约翰·霍普金斯医院的“新清单革命”

美国医院哪家强？约翰·霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital，JHH）始终名列前茅。《美国新闻与世界报道》公布的2014-2015年度最佳医院排行榜显示，三甲依次为麻省总医院（Massachusetts General Hospital，MGH），梅奥诊所（Mayo Clinic），约翰·霍普金斯医院。虽然约翰·霍普金斯医院因员工罢工、医生偷拍女患者等不利新闻影响，连续第二年丢掉雄踞21年的“美国第一医院”宝座，被首次跻身榜首的梅奥诊所，以及麻省总医院超越；仍能位居第三。

尽管排名下滑，曾经的霸主——约翰·霍普金斯医院在医学界的地位仍无法动摇。美剧《豪斯医生》的主角豪斯，《实习医生格雷》中两位天才的心脏外科大夫，都是毕业于这所医学院。长期以来，约翰·霍普金斯医院就是医学天才的代名词。

对于该院两次遭遇“滑铁卢”的原因，《美国新闻与世界报道》的总编辑的官方解释是，约翰·霍普金斯医院最大的不足是在患者安全措施上表现不如梅奥诊所和麻省总医院。从哪里跌倒的就从哪里爬起来。约翰·霍普金斯医院已经认识到这一不足，并采取积极的措施进行改变。而“应急清单”（Emerge）这一APP的推出，就是该院的一项大胆新尝试。

今年夏天，应用于平板电脑上的这款新程序已经进行了测试，现已在加州大学旧金山分校医学中心进行试点使用。它的开发者希望能帮助临床医生避免医疗失误。

关于Emerge

Emerge的命名源于“emergent behavior（应急行为）”，意指不曾预料的突发事件。这个词由工程师首先使用于复杂的机械系统，如潜艇、飞机等，由于这种机械的设计和运行必须保证百分百的零误差，工程师需要首先设定最终目的——比如“保证潜艇不会在深海水压下内爆”，然后再反向进行设计，并预测所有可能导致不良后果的风险因素或者紧急行为。

而Emerge项目团队将这种方法应用于医院安全检查清单上，他们从可能危及患者安全的事件开始着手，然后反向推导，确保医院的技术及员工能提前预防这些消极结果的发生。由病人、护士、医生、工程师、数据分析专家、生物伦理学家在内的团队，联合编辑了这份病人可能在医院遭遇的200多种潜在危害清单。经项目测试筛选后，这份清单的项目最终减少到7个：

1. 药物不当引发的精神错乱；

2. 重症监护病房（ICU）中发现的危险；

3. 呼吸机相关的伤害；

4. 血栓；

5. 中心静脉导管感染；

6. 患者的治疗目标和偏好未能得到重视；

7. 可能损害患者尊严问题。

Emerge将与电子病历系统共同运作，使患者清单自动与以上七项数据联系起来，导入一个集中式数据库。当医生把病人的病例显示在平板电脑或监控器上时，一个钟表样式的显示器就会将这七项潜在危害程度显示出来。

内科医生可以点击显示器查看数据：如果是红色，表明这名病人安全出现问题，需要马上解决；绿色则意味着无风险。举个例子，假设病人很久没有动弹，红色的灯就会亮起，表明病人存在血栓风险；而如果中心静脉的日常巡检没有正常进行，图表也会显示红色，表示病人有发生中心静脉感染风险。

第二次“清单革命”势在必然

清单（Checklist）这一概念首先用于外科手术中，以确保团队在术前、术中和术后的所有安全措施都被严格执行，步骤包括确认手术的地点，询问病人的名字、过敏史，以及检查所有外科手术工具是否被移除等。世界卫生组织（WHO）与哈佛大学公共卫生学院曾合作推出了一份19项外科手术安全核对清单（亦作“手术安全核对表”），现已推广至全球很多国家地区。

而“清单”的观念真正让全球医学界都对其了解并逐渐认可，则要归功于哈佛大学公共卫生学院的副教授阿图·葛文德（Atul Gawande），他在2009年的《清单革命》一书中极力推广清单的概念，WHO的手术安全清单也有他的部分功劳。

如果将葛文德视为哈佛医疗体系应用清单核查的代言人，那么约翰·霍普金斯医院的清单核查代言人则是彼得·普罗诺弗斯特（Peter Pronovost）。普罗诺沃斯特是约翰·霍普金斯医院的麻醉和重症监护医学教授及患者安全专家，他设计的五步清单，使该院病人中心静脉导管感染率由原本的11%，下降到半年后的0%。

随后，普罗诺弗斯特清单推广到密歇根州100多家医院的ICU，感染率也大大降低。这就是美国医疗体系熟知的“密歇根州基石项目”，其获得了美国本土和国际上的认可，已经推广到全美及英国、西班牙等国家。

清单的重要性不言而喻。尽管如此，要所有医院和医生来真正执行并非易事。WHO数据统计，只有25%的美国医院在使用清单，而其中一些医院在执行它们时太过仓促，没有制定病人安全的覆盖策略，包括改善沟通、协作以及透明度。

3月份发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究发现，授权使用手术安全清单的安大略省医院中，其术后并发症或死亡案例并未显著减少。根据这项研究，一些知名的患者安全专家提出了新的策略，以更有效地使用清单，而Emerge项目就是其中一项举措。

“现在是该重新思考和设计清单的时候了。”普罗诺弗斯特认为，医院工作人员必须熟知在不同情况下如何正确使用清单，而Emerge项目就是约翰·霍普金斯医院为了使医务人员能在恰当的时刻使用恰当的清单而做出的努力。

他指出，病人进入医院后可能会在护理的过程中受到很多危害，目前患者的安全监护很大程度上都依赖于医务工作者牢记数百个步骤，一旦他们忘了其中的某一步，也没有很好的方法进行提醒。相对于在一个时间点关注一个问题，现在通过在一个屏幕上显示多个安全问题，医务人员将更容易地了解可能出现的风险。

加州大学旧金山分校医学系的副主任鲍勃·韦希特尔（Bob Wachter）在写一本关于医疗信息技术的书时，曾与波音公司设计驾驶舱安全警戒的工程师相处了一天，这一经历让他大开眼界。他乐观地认为，Emerge的第一个版本或许仍有不完美之处，但这款APP代表着手术检查清单的一个重大进步，它有望使手术清单更“聪明”，像应用于航空工业的清单一样。

“Emerge不是一种下载后贴在墙上的东西，”葛文德对此也抱以信心，“如果它只是盲目地重复以前的工作，这一计划也不会有用。”

来源：39健康网