主动脉瓣修复术

主动脉瓣置换术仍是治疗重症主动脉瓣疾病的金标准。然而，在选定的患者中，瓣膜修补术正在成为替代瓣膜置换术的一种可行和有吸引力的选择。瓣膜修复可以减少或消除人工瓣膜相关并发症的风险，包括血栓栓塞、心内膜炎、抗凝剂相关出血，以及由于瓣膜结构恶化而再次手术等。与二尖瓣相似，主动脉瓣重建术需要对瓣膜解剖、瓣膜功能、病变的评估和分类以及瓣膜所有受影响部分的治疗有透彻和详细的了解。在这篇说明性文章中，我们描述了主动脉瓣和根部解剖的主要特征，我们的瓣膜评估和病变分类的方法，以及主动脉瓣修复常用的修复技术的演示。

主动脉瓣解剖与病变分类

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主动脉瓣修复术

图1 (A)与二尖瓣一样，主动脉瓣功能涉及瓣环和瓣叶之间的重要相互作用。然而，重要的是，主动脉瓣环不是一个单一的结构，而是由三个不同的组成部分组成，即窦管状连接、室主动脉连接和作为主动脉瓣尖插入点的解剖冠状环状结构。这些成分共同作用以促进正常的瓣膜功能，并一起被称为“功能性主动脉环”。(B)主动脉瓣瓣下区及其周围结构的解剖对主动脉瓣修复术也有重要意义。第一个观察结果是，主动脉根部与其周围结构的外部分离受到膜间隔(在非冠状冠脉和右冠脉交界处)和室肌(在左和右冠脉交界处)的限制，而在所有其他点上，当使用再植技术进行保留瓣膜的根部置换时，向下至解剖瓣环水平的外部剥离是可能和必要的。因此，主动脉瓣再植入术的近端缝合线以曲线的方式遵循这些外部限制(虚线)。(C)对引起主动脉瓣关闭不全的病理损害进行鉴定和分类，对于适当地将修复技术应用于主动脉瓣至关重要。我们对主动脉瓣关闭不全的分类涵盖了主动脉关闭不全的所有机制，为临床医生提供了讨论的共同语言，并指导了修复技术。2在这个分类中(如在二尖瓣)，与正常叶运动相关的AI被指定为1型，并根据具体的病理情况进一步分为亚型。II型AI是由于尖端过度运动，即尖端脱垂，而3型AI是由于风湿性疾病和二尖瓣的尖端运动受限所致。A=动脉；AI=主动脉瓣关闭不全；FAA=功能性主动脉环；LCC=左冠状动脉联合；NCC=非冠脉联合；RCC=右冠脉联合；SCA=右冠状动脉联合成形术；STJ=窦管连接部；VAJ=室主动脉连接部。

主动脉切开和显露

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主动脉瓣修复术

图2 远端升主动脉(或横主动脉弓)和右心房被插管。停搏液注射后，从非冠状静脉窦上方开始，在窦管交界处上方1 cm处进行～横切术，保留后2~3 cm的主动脉壁。远端的大动脉为头回缩。全厚度4-0聚丙烯牵引线放置在三个连接处，并使用夹子但不捆绑缩回，以允许动态评估瓣膜解剖。在连合牵引线上施加轴向牵引(垂直于环状平面的水平)。此操作显示生理主动脉瓣关闭的位置，并观察粘连的面积和高度。此时，下垂的牙尖将呈现一条横向纤维带。

功能性主动脉瓣成形术的外科技术

1型病变最常见的原因是功能性主动脉环的各种成分扩张，可单独发生或与心尖部疾病相关。1a型病变是由于冠状动脉上升主动脉瘤合并窦管交界处扩张所致。这是通过更换升主动脉并使用涤纶管移植物重塑STJ来纠正的(图3)。当存在显著的相关主动脉瓣关闭不全(AI)时，还应如图4所示进行连合下环状成形术。主动脉根部(1b型)的动脉瘤通常与STJ和主动脉-室交界处(AVJ)扩张有关。使用保留瓣膜的根部置换术治疗，优先使用再植技术，因为它提供了更好的VAJ稳定性。图5和补充视频中描述了阀门保护程序的重要步骤。

冠状动脉上升主动脉置换术

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主动脉瓣修复术

图3 (A)主动脉假体的尺寸。在连合后缩缝线上施加牵引力，使瓣膜处于生理关闭位置，并有足够的尖端接合。窦管连接处的大小就是在这个位置。假体尺寸过大会导致中心性反流，反之，尺寸过小则会导致牙尖脱垂。(B)方位和间距。吻合术在窦管交界处水平进行，从三条独立的缝合线开始，每条缝合处各一条。这确保了假体的正确方向和适当的间距。连合间距不相等会导致牙尖下垂。

连合下环成形术

连合下环成形术通常在连合中部高度进行，但在非冠状/右冠状交界处除外，在那里应该做得更高，以避开膜性间隔和传导组织。在缝合过程中，也应注意这一区域，以避免中隔撕裂。在另两个连合处，如果需要较大的吻合面增加，可在较低的水平进行连合下环成形术。 保留瓣膜的主动脉根置换再植术：循序渐进。

除了替换病变的主动脉根部外，使用再植技术的保留瓣膜的根部置换还可以作为主动脉瓣的瓣环成形术，因为它稳定了VAJ和STJ，并防止进一步扩张。我们对这一过程的方法已经在前面描述过了，1但下面重点介绍了关键方面。

主动脉根部游离

关键的原则是考虑到自然的解剖学限制，从外部尽可能低地解剖主动脉根部，即根部插入到心室肌(图1B)(视频1)。根部解剖沿非冠状静脉窦(NC)开始，向左冠状动脉(LC)/NC交界处继续。在这一区域，主动脉瓣的环下区是纤维状的，因此可以进行夹层，使其低于叶的插入水平。向右冠状动脉(RC)/NC交界处以及沿右窦和RC/LC交界处移动时，剥离受环的非纤维性部分的限制。然后切除Valsalva窦，保留约5 mm的主动脉壁，取出冠状纽扣。

人工血管的尺寸的选择大小

参见图5A。

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主动脉瓣修复术

图4 采用编织缝线进行连合下环成形术。缝合线的第一臂从主动脉到室侧，在小叶间三角内，并在同一水平返回到主动脉侧。缝合线的第二臂以类似的方式穿过第一臂的正下方。添加一块免费的棉球，并将缝合线绑好。这种手法有助于稳定室主动脉交界处，减少瓣叶间三角形的宽度，增加瓣叶的粘连表面。

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主动脉瓣修复术

图5 (A)三条连合牵引线垂直于环状平面，略微向内移动，以确保良好的瓣叶接合。当小叶充分粘合时，使用Hagar扩张器来调整包括三个连合的圆圈的大小，并选择4 mm大的移植物，因为该移植物将位于连合柱外。(B)为了防止人工智能，三个连合必须沿着同一平面–新的窦管连接–连接到假体上。由于牙根解剖的外部限制，移植物必须进行量身定制。首先，在LC/NC连接处测量小叶间三角的底部到连合顶部的距离，并标记在移植物上。然后，在RC/NC和RC/LC连合处，测量从近端缝合到连合顶部的距离，并用来确定需要修剪的移植物材料的量。因此，修剪部分的高度是无限制LC/NC连合的高度与从近端缝合线到相应连合顶部的距离之间的差值。然后，质押的缝合线穿过假体底部，尊重缝合线之间的空间，更重要的是，缝合线的曲线轮廓。在捆绑假体的同时，将连合牵引线一起拉起，以确保在主动脉环周围适当地就位。LCC=左冠状动脉联合；NCC=非冠脉联合；RCC=右冠脉联合。

近端缝合线

从NC/LC交界处开始，从NC/LC交界处开始，顺时针方向，从主动脉内向外传递2-0条编织线，由内而外。沿着主动脉环的纤维性部分，这些缝线沿着小叶间三角形底部形成的水平面插入。然而，重要的是，沿着环的非纤维部分，在主动脉根部的外部夹层受肌肉限制的地方，这些缝线沿着自由剥离的主动脉根部的最低部分插入，使近端缝合线在RC/NC和RC/LC连接处略高于LC/NC连接处(图1B)。

假体制备

参见图5B。

瓣膜再植术

首先使用4-0的聚丙烯缝线重新植入连合，同时拉起假体和自然连合，然后捆绑到位(视频2)在线获得。然后在两条相邻的连合缝线上进行径向牵引；这清楚地勾勒出了“植入线”。这条流动的缝合线是以小而规则的步骤进行的，通过缝合从假体外部到主动脉内壁和穿过主动脉壁，保持在环部附近，然后回到假体之外。

瓣叶的评估和修复

再次植入瓣膜后，关键是要重新检查瓣叶是否有任何未遮盖的脱垂和对称性，以及粘连的高度和深度。下垂可以使用各种技术修复，包括叶切除，游离切缘安放，或如下所述的游离切缘再悬吊。心脏停搏液通过移植物的远端部分夹闭来扩张新的主动脉根部，并评估根部压力和左心室扩张的迹象。此时可获得有限的超声心动图图像。然后，心脏停搏液被缓慢地从假体中抽出来，而不会扭曲传单。这给出了房室在生理闭合状态下的另一种视觉评估，以及粘连的面积和高度。

关于主动脉瓣二瓣叶畸形的几点思考

为了适应较大的VAJ，主动脉瓣二瓣叶畸形的假体尺寸往往比三尖瓣的大一些。在假体准备过程中，移植物被定制成围绕两个瓣尖对称(即180°)，而不考虑固有的瓣膜解剖结构(在1型瓣膜中可能是不对称的)。在瓣膜再植入过程中，假性连合在与自然瓣膜相同的水平重新植入。假性连合高度的改变会导致瓣叶受限。

瓣叶修补术：三瓣叶成形术

牙尖脱垂与游离缘过长有关，可用中央游离缘折叠术或游离缘悬吊矫正。当单个牙尖脱垂时，两个不脱垂的牙尖作为参考，用于估计自由余量长度所需的缩减量。当两个牙尖脱垂时，第三个不脱垂的牙尖被用作参考，以指示所需的粘合高度。在极少数情况下，所有的牙尖都脱垂，目标是在Valsalva窦的中间水平达到牙尖吻合的高度。

自由毛边折叠术

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主动脉瓣成形术

图6 前文描述了中心游离缘折叠术。3一条7-0的聚丙烯缝线穿过两个不脱垂的参考尖的中心，并施加柔和的轴向牵引。轻轻地将下垂尖部平行于参照物尖部拉动，并在与参照物尖部(A)中心相交处，将6-0号聚丙烯缝合线从主动脉至室侧穿过下垂物尖部。接下来，反转下垂尖端的牵引方向，并将相同的缝合线从心室穿过尖端的主动脉侧，在那里与参考尖端(B)的中间相交。这个6-0缝线两端之间的无尖端边缘的长度代表了多余的自由边缘的数量，然后通过捆绑这条缝线将多余的组织留在主动脉侧(C)。

通过添加间断的或运行锁定的6-0聚丙烯缝线(D)，折叠术在主动脉瓣上延伸约5-10 mm。如果有明显多余的组织，可以用手术刀或剪刀刮掉，保留足够的组织将边缘结合在一起。

瓣叶的悬吊

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主动脉瓣成形术

图7 使用聚四氟乙烯(PTFE)缝合的再悬浮也可以纠正无尖端边缘的超出长度。7-0聚丙烯缝线首先穿过两个不脱垂的尖端的中心(Arantis结节)，作为参考。7-0聚四氟乙烯缝合线在连合处顶部通过两次。接下来，缝合线的一条臂以一种连续的方式穿过自由边缘的长度。缝线在另一个连接处被锁住了。然后以相同的方式沿着无尖端边缘传递第二个7-0聚四氟乙烯。通过在PTFE缝线的每个分支上施加温和的牵引，并在自由边缘的中间用钳子施加相反的阻力来缩短自由边缘的长度。这种手法是用来折叠和缩短自由边缘，直到它达到与相邻参考尖端自由边缘相同的长度。同样的策略也适用于自由边际的后半部分。这种自由保证金再悬浮的两步技术允许对称和均匀的做空。当达到适量的自由缝隙缩短时，两条缝合线在每一连合处的末端系在一起。

该技术可单独使用或与其他尖端修复技术结合使用，尤其适用于设置具有多个开窗的脆弱游离边缘，或在心包补片用于尖端增强时使游离边缘均质化。PTFE=聚四氟乙烯。

瓣叶修补术：主动脉瓣二瓣叶畸形

主动脉瓣二瓣叶畸形瓣叶的解剖分类

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主动脉瓣二瓣叶畸形分类

图8 二瓣叶畸形的瓣叶解剖。(A)0型阀门。(B)带有脱垂连接尖端的I型阀。(C)带有限制性拉斐尔的1型阀门。

二瓣叶畸形不仅影响瓣膜尖部，而且还影响到功能性的主动脉环。双尖瓣房室结可分为两种类型。0型二尖瓣动静脉动静脉不含正中缝，有两个对称的主动脉窦、两个连合和两个叶尖植入的对称底部。在少数情况下会出现这种配置。在这种情况下，AI的机制通常是由于牙尖组织过多而导致一个或两个牙尖的牙尖脱垂。

I型二尖瓣动静脉动静脉明显较常见，其中缝位于联合尖端，主动脉窦分布不对称，有一个大的不相连的尖端，两个较小的尖端融合在一起，形成一个中缝。牙缝通常以“假连合”的形式附着在牙尖底部，其高度低于真正连合的高度。中缝可能是限制性的、纤维性的、钙化的或脱垂的。此外，瓣叶植入的底部通常较大(即，占据较大比例的瓣膜周长)，并在连接的尖端比不连接的尖端更高。1型瓣膜AI的机制可能是由于刚性和限制性瓣膜与小的融合尖端相关，导致三角形粘连缺陷。另外，中缝可能较短且无限制性，尖端发育良好，并伴有联合尖端的脱垂。二尖瓣解剖结构可以是0型和1型之间的任何部位。

0型瓣叶

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主动脉瓣二瓣叶畸形修复术

图9 在0型瓣膜中，通过比较脱垂的尖端和非脱垂的尖端来评估脱垂的程度，类似于三叶瓣(图6，图7)。在两个尖端都脱垂的情况下，目标是将吻合口的高度恢复到Valsalva窦的中点。这可以使用(A)自由边缘折叠术，(B)用7-0聚四氟乙烯缝合线的自由边缘再悬浮，或如先前对三叶瓣所描述的那样进行。如果有钙存在，叶的增厚的纤维化区(通常是游离缘的中心部分)被刮掉，并进行局部脱钙。

1型瓣叶：瓣叶小体刨削和保存

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主动脉瓣二瓣叶畸形修复术

图10 在类型1的瓣膜中，首先处理的是瓣叶小体。如果拉斐尔的活动相对较多，只有轻微的增厚和纤维化，那么就可以使用手术刀和剪刀相结合的方法来保存和剃须。

1型瓣膜：限制性或钙化瓣膜的处理

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主动脉瓣二瓣叶畸形成形术

图11 (A)当存在严重的狭窄或钙化时，对该组织进行简略的三角切除。(B)接下来，通过将6-0聚丙烯缝线的两个臂放在联合尖端的游离缘上，在切除的牙缝的两侧，评估剩余尖端组织的数量。在这一点上，牙尖缺乏限制和良好的瓣膜开放是存在足够的牙尖组织的迹象。(C)当存在足够的尖端组织时，主要使用连续的锁定或中断的6-0聚丙烯缝合线重新逼近小叶边缘。(D)在缺乏足够组织的情况下，使用经处理的三角形自体心包补片或牛心包补片进行尖端修复。

接下来，比较两个牙尖的自由边缘是否存在脱垂，使用自由边缘折叠术或用聚四氟乙烯再悬浮来纠正脱垂。

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主动脉瓣二瓣叶畸形成形术

结论

瓣膜病变的识别和分类是成功应用主动脉瓣修复技术的基石。与二尖瓣一样，主动脉瓣的修复需要纠正瓣尖病变，以及主动脉环的缩小和/或稳定。修复过程的总体目标是恢复正常的表面、长度和高度的粘连，这与改善的长期结果有关。

主动脉瓣保留手术的经验为主动脉瓣关闭不全的主动脉瓣修复技术的发展铺平了道路。目前人工瓣膜的局限性，特别是在年轻患者中，使主动脉瓣修复术成为治疗主动脉瓣关闭不全的一种有吸引力的选择。这些修补术被证明具有极好的存活率、可接受的再次手术风险和中期随访时复发的人工智能，以及与瓣膜相关的并发症的低发生率。患者选择和手术技术的改进无疑将改善主动脉瓣修复术后的结果。

来源：心外科专家田振宇