EAU:膀胱结石

6. 膀胱结石

膀胱结石的患病率、病因、危险因素

膀胱结石仅占所有尿路结石的约5%[677]，但发达国家占尿石症相关死亡率的8%[678]。发展中国家的发病率较高[679]。男性膀胱结石的患病率较高，据报道男女比例在10：1-4：1之间[680，681]。年龄分布为双峰：发展中国家儿童的发病率在3年时达到峰值[680，682]，成年后为60岁[681]。

膀胱结石的病因通常是多因素的[681]。膀胱结石可分为原发性、继发性或迁移性[683]。

原发性或地方性膀胱结石见于无其他尿路病变，通常见于水合不良、复发性腹泻和饮食缺乏动物蛋白的地区的儿童[684]。

继发性膀胱结石发生在存在其他尿路异常的情况下，包括膀胱出口梗阻（BOO），神经源性膀胱功能障碍，慢性菌尿，异物（包括导管），膀胱憩室和膀胱增大或尿道转移。在成人中，BOO是膀胱结石形成的最常见诱发因素，占膀胱结石的45-79%[681，685-688]。

游走性膀胱结石是从上尿路经过形成结石的结石，然后可能成为膀胱结石生长的病灶。膀胱结石患者更可能有上尿路结石病史及其形成的危险因素[689]。

广泛的代谢性尿路异常可以预先处理为尿路中任何地方的结石，这将在第4节中更详细地介绍。代谢评估和复发预防。关于易患膀胱结石的特定代谢异常的研究很少。

3-4.7%接受良性前列腺梗阻（BPO）手术治疗的男性会出现膀胱结石[690，691]，15-36%的脊髓损伤患者[692-694]，2.2%的长期导管治疗患者[695]。在57例继发于BPO的慢性尿潴留男性中，30例膀胱结石男性的尿酸浓度（2.2 vs 0.6 mmol/L，p <0.01）、镁含量较低（106 vs 167 mmol/L，p = 0.01）和pH值（5.9 vs 6.4，p = 0.02）低于27例无膀胱结石的男性[689]。因此，患有这些形成膀胱结石的患者也可能具有异常的尿液成分，将其预先处理为膀胱结石形成。

代谢异常使患者预先形成继发性膀胱结石知之甚少。86例BPO相关膀胱结石男性的结石分析显示，42%患者有钙基结石（草酸盐、磷酸盐），33%有磷酸铵镁，10%有混合结石，14%有尿酸盐结石[681]。最近的研究也报告了类似的发现[696-698]，因此多种代谢因素可能使患者预处理继发性膀胱结石形成。

原发性膀胱结石的确切代谢基础知之甚少，很可能是多因素的。尿量低（水合不良）是最一致的异常[699-701]。两项研究报告了对地方性膀胱结石患儿的二十四小时尿液分析。在巴基斯坦的57例儿童中，89.5%存在低枸橼尿症，49%为尿量低，44%为高草酸尿症，42%为低钙尿症[699]。在印度61例儿童中，成石剂患者的尿钙和尿素浓度高于对照组[700]。泰国的一项研究比较了来自膀胱结石患病率高的农村地区儿童的24小时尿液分析与来自城市地区的儿童的24小时尿液分析：农村儿童尿量较低，尽管钙、草酸盐和尿酸浓度相等，但结晶蛋白与尿酸和草酸钙晶体在农村儿童中更为普遍[701]。

表6.1 按病因分类的膀胱结石

BOO = 膀胱出口梗阻;BPO = 良性前列腺梗阻。

6.2. 介绍

与膀胱结石最相关的症状是尿频、血尿（通常是终末期）和排尿困难或耻骨上疼痛，这在排尿结束时最严重。突然的运动和运动可能会加剧这些症状。在超过三分之二的膀胱结石成年男性患者中发现逼尿肌过度活动，在结石较大（> 4 cm）的患者中明显更常见。然而，复发性UTI可能是唯一的症状[686，687]。

在儿童中，症状还可能包括阴茎拉扯，排尿困难，尿潴留，遗尿和直肠脱垂（由膀胱痉挛引起的紧张引起）。膀胱结石也可能是10%病例的偶然发现[684，702]。

诊断评估

膀胱结石的诊断性检查

据报道，KUB的X线平片对成人膀胱镜下检测到的膀胱结石的敏感性为21%-78%[686，703]。较大（>2.0 cm）的结石更可能不透射线[703]。然而，X 射线平片提供了关于不透射线的信息，这些信息可以指导治疗和随访（详情见 3.2.3 节 X 线特征）。

据报道，超声检测成人膀胱结石的敏感性和特异性分别为20-83%和98-100%[704，705]。计算机断层扫描和膀胱镜检查在检测膀胱结石方面的敏感性高于成人的US或X射线[704，705]。没有研究比较膀胱镜检查和 CT 诊断膀胱结石。膀胱镜检查的优点是可以检测患者症状的其他潜在原因（例如膀胱癌），而CT也可以评估上尿路尿石症（见第3.2.3节X线特征）[706]。

膀胱结石检查的证据匮乏，尤其是儿童[84，707]。另见第3.3节诊断性评估，以进一步了解尿石症的诊断性成像信息。应应用ALARA原则，尤其是儿童[708]。

膀胱结石的诊断

膀胱结石的病因应在膀胱结石治疗前考虑，因为消除潜在病因会降低复发率[709]。在膀胱结石治疗之前（或治疗时），应尽可能进行以下操作：

对于选定的患者，还应考虑以下检查：

疾病管理

保守治疗和主动去除结石的适应症

成人的膀胱游走性结石通常不治疗，尤其是无症状的小结石。自发性结石排出率尚不清楚，但输尿管结石数据表明，在没有 BOO、膀胱功能障碍或长期导尿的情况下，< 1 cm 的结石可能会排出（参见第 3.4.9 节输尿管结石的具体结石管理）。

原发性和继发性膀胱结石通常有症状，不太可能自发通过：通常需要积极治疗此类结石。

膀胱结石的医疗管理

关于膀胱结石化学溶栓的证据很少。然而，第3.4.9节关于尿路结石药物治疗的指导，输尿管结石的具体结石管理，可适用于所有部位的尿路结石。当PH >值始终达到6.5时，尿酸结石可以通过口服尿碱化溶解，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠。治疗期间需要定期监测（见3.4.4节溶化疗）。也可以使用导管进行冲洗化学溶解;然而，这很耗时，并且可能导致化学性膀胱炎，因此不常用[141，710]。

膀胱结石干预

用于去除膀胱结石的微创技术已被广泛采用，以降低并发症的风险并缩短住院和康复期。膀胱结石可通过开放性、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、内镜（经尿道或经皮）手术或ESWL[4]进行治疗。

耻骨弓上膀胱结石术

开放性耻骨弓上膀胱结石切开术非常有效，但与所有其他结石切除方式相比，成人和儿童都需要导尿和更长的住院时间[360]。在儿童中，一项非随机研究发现，如果膀胱在两层中一丝不苟地闭合，则与传统膀胱石术相比，“无管”（无引流和无导管）膀胱结石术与住院时间显着缩短有关，并且在晚期或术中并发症方面没有显着差异，前提是排除了既往UTI，复发性结石或既往肛门直肠畸形手术（或其他相关手术）的儿童 [711].

经尿道膀胱碎石术

在成人和儿童中，经尿道膀胱石剥离术可提供较高的SFR，并且似乎是安全的，计划外操作以及主要的术后和晚期并发症的风险非常低[4]。

成人经尿道膀胱结石术

在成人中，纳入4项RCT（含409例患者）的meta分析显示，与经皮膀胱石术相比，经尿道膀胱石术的住院时间更短，恢复期疼痛更少，但SFR和并发症相同[4]。在3项RCT中，肾镜经尿道膀胱结石术比经皮膀胱结石术更快，但膀胱镜经尿道膀胱结石术比经皮膀胱结石术慢[4]。

经尿道检查后尿道狭窄的发生率没有可靠报告：研究报告在12-24个月的随访期间，尿道狭窄的发生率在2.9%-19.6%之间[4，696，712]。

一项小型随机对照试验显示，与具有类似SFR的开放性膀胱石切开术相比，经尿道膀胱结石术的导管插入术、住院时间和手术时间更短[4]。Meta分析纳入了4项随机对照试验，发现使用肾镜进行经尿道膀胱结石术的手术时间较短，而膀胱镜的SFR、住院、康复、疼痛和并发症均较短[4，696，713-715]。2项回顾性研究（n=188）报道，对于经尿道膀胱成石术，使用电切镜或肾镜的手术时间（p < 0.05）更短[716，717]。这表明，当使用连续流动器械时，经尿道膀胱成岩术更快。

成人经尿道膀胱碎石术期间使用的碎石术

在考虑经尿道膀胱碎石术的碎石方式时，小组的系统评价发现，来自5项非随机研究（n=385）的非常低质量的证据，发现不同模式（机械、激光、气动、超声、电液碎石术[EHL]或单独冲洗）之间的SFR没有差异[4]。计划外操作和主要术后并发症是低发生率事件，在碎石术治疗之间没有显著差异，但一项非随机研究（NRS）表明，EHL或机械碎石术的这些差异可能高于充气或超声碎石术[718]。所有结局的证据质量（GRADE）都非常低[4]。高功率激光器似乎可以减少碎石术时间。激光碎石术比气动碎石术更快（MD 16.6分钟;CI： 23.51-9.69， p < 0.0001） 在一个 NRS 中 （n=62）;然而，激光与电切镜一起使用，气动装置与膀胱镜一起使用[719]。连续灌溉器械与间歇式灌溉器械对操作时间的影响可能比平石术器械的选择更显著[4]。

儿童经尿道膀胱结石术

在儿童中，3例NRS提示，经尿道膀胱石术的住院时间和导管插入时间比开放性膀胱石术短，但无结石和并发症发生率相似[4，720]。一项小型准随机对照试验发现，对于<1.5 cm膀胱结石，激光与充气碎石术相比，手术时间更短，SFR或其他结局无差异[4，721]。

经皮膀胱结石术

成人经皮膀胱结石术：

一项 NRS 发现，与成人男性尿道狭窄患者相比，经皮手术的手术和导管插入术持续时间更短，经皮失血更少。两组患者均无结石[698]。

对比较经尿道和经皮膀胱石术的 4 项 RCT 的 Meta 分析发现，经尿道膀胱石术的住院时间比经皮手术短。使用肾镜时，经尿道膀胱石剥离术更快。在SFR、重大术后并发症或再治疗方面无显著差异[4]。

儿童经皮膀胱结石术：

在儿童中，三种 NRS 提示经皮膀胱石术的住院时间和导管插入术时间较短，但与开放性膀胱石术相比，手术时间更长，围手术期并发症更多。SFR相似[4，702，720]。

两种小型NRS比较了经皮和经尿道膀胱石剥离术，均发现相似的SFR，但经尿道手术的导尿和住院时间更短[702，720]。一种小型 NRS 发现，与经尿道手术相比，计划外操作（在初级手术后 30 天内）的风险和经尿道手术的主要术后并发症无显著增加;然而，年龄和结石大小决定了儿童接受哪种干预，所有患者均无结石[702]。两项研究均未对尿道狭窄率进行稳健比较。

6.4.3.4. 体外冲击波碎石术

体外SWL是侵入性最小的治疗方法[4]。

成人的冲击波碎石术

在成人中，一项随机对照试验将 SWL 与经尿道膀胱结石术进行比较，治疗 100 例出现< 2 cm 膀胱结石且表现为急性尿潴留的患者。一次 SWL 疗程后无结石率有利于经尿道膀胱碎石术（86% vs. 98%，p=0.03）;然而，在SWL治疗3个疗程后，SFR无显著差异（94% vs. 98%，p=0.3）[4，722]。

两例NRS比较了经尿道膀胱碎石术与SWL的比较，发现SFR差异不显著（97.0% vs. 93.9%，p=0.99，97.7% vs. 89.7% p=0.07），尽管经尿道膀胱碎石患者结石较大（4.2 vs 2.5 cm，p=0.014;3.6 vs. 2.6 cm [p值未报道]）[723，724]。

在所有3项研究中，住院时间长短似乎有利于SWL（分别为0 vs 1 d、4.8 vs. 0 d、p=0.02、0.8 vs. 2.4 d）[722-724]。任何研究均未报告术后或术中主要并发症的显著差异[722-724]。

一家NRS在仅43名患者中比较了SWL与开放性膀胱结石切开术。石头大小没有可比性（2.5对7.4厘米，p<0.001）。无结石率没有显着差异（93.9%对100%，p = 0.50）。住宿时间长短SWL优惠。术中或主要术后并发症无显著差异[723]。

儿童的冲击波碎石术

一项大型 NRS 发现 SWL 的 SFR 低于经尿道膀胱碎石术和开放性膀胱结石切开术，尽管用 SWL 治疗较小的结石。然而，与开放性膀胱结石术相比，SWL的住院时间长短更胜一筹，尽管SWL和经尿道膀胱碎石术似乎相当[725]。

腹腔镜膀胱结石术

腹腔镜膀胱结石术已在成人中得到描述，通常与单纯前列腺切除术联合使用传统腹腔镜检查或机器人辅助[726，727]。一项SR发现，没有研究将腹腔镜手术与其他手术进行比较[4]。

成年男性继发于膀胱出口梗阻的膀胱结石的治疗

40 岁以上男性的膀胱结石可能由 BPO 引起，也应考虑 BPO 的治疗。传统上，膀胱结石是BPO手术干预的指征：这一学说受到最近研究的质疑。一项前瞻性研究报告了46例膀胱结石治疗前后>60岁男性的尿动力学（膀胱超声检查）结果[687]。只有51%的男性患有BOO，而10%的男性患有逼尿肌活动不足。18%的男性有完全正常的尿动力学研究，68%的男性有逼尿肌过度活动。膀胱切除结石前和膀胱后尿动力学检查结果无显著差异[687]。

一项 NRS 比较了 64 例接受经尿道膀胱石剥离术的男性，这些患者接受经尿道前列腺切除术 （TURP） 或 BPO（α阻滞剂联合或不联合 5-α 还原酶抑制剂）的药物治疗。随访28个月后，没有接受药物治疗的男性复发，但34%的男性接受了TURP：排尿后残余尿量高预测需要随后的TURP[728]。另一项观察性研究纳入了23例接受膀胱石剥离术并开始BPO药物治疗的男性，发现22%出现BPO相关并发症，其中17%出现复发性结石[709]。

大型研究支持在同一手术中进行BPO和膀胱结石手术的安全性，与单独使用BPO手术相比，主要并发症没有差异[729-731]。一项观察性研究纳入了2，271例接受TURP治疗的患者，发现除UTI外，并发症无差异，UTI在同时治疗膀胱结石的患者中发生频率略高：0% vs 0.6%，p=0.044[729]。一项观察性研究纳入了321例接受钬激光前列腺摘除术（HoLEP）的男性，发现伴有经尿道膀胱石剥离术的男性术后早期尿失禁发生率较高（26.8% vs 12.5%，p=0.03），但长期尿失禁率无差异[731]。另一项大型多中心观察性研究纳入了963例接受HoLEP治疗的患者，发现（n=54（5.6%））或无伴有经尿道膀胱成岩术的患者的并发症发生频率无显著差异[732]。

6.4.5. 特殊情况

神经源性膀胱和结石的形成

继发于脊髓损伤或脊髓脊膜膨出的神经源性膀胱患者形成膀胱结石的风险增加。在8-10年内，15-36%的脊髓损伤患者会出现膀胱结石[692-694]。对于使用留置导管的脊髓损伤患者，结石形成的绝对年风险为4%，而使用清洁间歇性自导管插入术（CISC）排尿的患者则为0.2%[733]。

一项研究纳入了2，825例8年内脊髓损伤患者的膀胱结石发病率为3.3%：CISC为2%，留置尿道导管为6.6%，耻骨弓上导管为11%，反射性排尿排尿患者为1.1%[734]。然而，另一项研究纳入了457例脊髓损伤患者，治疗6个月，结果发现尿道和耻骨弓上导管插入术在膀胱结石方面没有差异[733]。留置尿道导管的脊髓损伤患者发生膀胱结石的可能性是排尿正常患者的6倍[694，734]。

脊髓损伤患者完全切除后结石复发的风险为每年16%[733]。一项纳入78例进行CISC的脊髓损伤患者的随机对照试验发现，每周2次膀胱人工冲洗6个月（49% vs 0%，p=<0.0001），膀胱结石形成显著减少，症状性UTI减少（41% vs 8%;p=0.001）[735]。然而，这项研究排除了在膀胱冲洗期间出现自主神经反射障碍的患者。没有报告所用灌溉量。

膀胱增大

成人膀胱增大术后膀胱结石形成的发生率为2-44%[736-745]，儿童为4-53%[745-759]。膀胱成形术后，成人24-31个月后结石[737，739，744]，儿童25-68个月后结石[750，753，754，758，760-762]。据报道，10年后膀胱结石形成的累积发生率为28-36%，20年后为41%[745，763]。

增大后膀胱结石形成的危险因素包括粘液分泌过多、膀胱排空不完全、不依从 CIC 或膀胱冲洗、菌尿或尿路感染（由产生脲酶的细菌引起）、异物（包括订书钉、网状、不可吸收的缝合线）、膀胱-肠膀胱造口术引流（Mitrofanoff 或 Monti）[436，737，740，742，743，750，754，754，757，[763]和CISC排尿与自发排尿的比较[741]。胃段增大术使膀胱结石的风险低于回肠或结肠节段膀胱成形术[746，750，754，757]。

在既往结石形成者中，成人复发率为15-44%[737-739，741，744]，儿童复发率为19-56%[436，745，746，750，752-755，757，762]。复发风险在前2年最大，每位患者每年约12%，风险随时间推移而降低[762]。

每日或每周3次膀胱冲洗可降低膀胱增大或大面积尿改道后膀胱结石的发生率[436，740]。一项随机研究发现，每日膀胱冲洗240mL生理盐水可减少结石复发（p=<0.0002，p=0.0152）和有症状的UTI（p <0.0001，p<0.0001），而水平为60mL或120mL[740]。膀胱冲洗的频率尚不清楚。

尿路改道

回肠或结肠导管导尿后结石形成的发生率为0-3%[764，765]。原位回肠新生囊（Hautmann、Hemi-Kock、Studer、T-袋或w-neobladder）的结石形成发生率为0-34%[741，765-774]，原位乙状新膀胱（Reddy）为4-6%[770，775]。回盲部大陆皮肤尿路转移的成人（印第安纳州、改良印第安纳州、科克或美因茨I）的袋状结石形成风险为4-43%[428，741，764，765，773，776]。从建立尿道转移到发现结石的平均间隔为71-99个月[769，777]。在儿童中，美因茨II型转移（直肠西格舌状储液库）后新膀胱结石形成的发生率为30%[747]，Kock回肠储液库构建后为27%[759]。

膀胱增大或尿路转移患者的结石治疗

对于膀胱增大或分流的患者，可通过开放性或内镜下手术切除结石[752]。然而，通常无法通过大陆膀胱 – 肠 – 膀胱造口术获得途径而不会损坏失禁装置;因此，通常首选经皮或开放方法[752]。

未发现比较重建或增大膀胱结石术后结局的研究。两项观察性研究表明，对于膀胱重建或增大的患者，经皮碎石术在美国或CT指导下可以安全地进行[778，779]，并且与开放手术相比，具有与经皮原生膀胱手术相似的优势。据报道，成功清除后的结石复发率为10-42%[778，779]，但似乎与用于清除结石的方式无关[744，750，754，755，757，762]。

图6.1 膀胱结石

的管理BOO =膀胱出口梗阻，TUCL=经尿道膀胱碎石术，PCCL=经皮膀胱石术，SWL =冲击波碎石术。*碎石术方式由外科医生自行决定（例如，机械，激光，气动，超声波）。? 对于原发性膀胱结石且既往无感染、手术或膀胱功能障碍（需要开放性膀胱结石术）的儿童，首选“无管”手术（无需放置导管或引流管）。**对于所有首次结石形成者，以及在药物预防、完全清除结石的介入治疗后早期复发或长期无结石期后晚期复发的患者中，应进行结石分析。?? 使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠，频繁监测尿液pH值和剂量滴定，以达到一致的pH值>6.5。

6.5. 膀胱结石随访

尚无研究检查成人或儿童膀胱结石保守、内科或手术治疗后不同随访方式或频率的优点。识别和预防膀胱结石形成的原因对于预防复发至关重要（参见第6.3.2节诊断膀胱结石的原因）。

在成人中，缺乏关于饮食调整或药物治疗预防膀胱结石复发的证据。基于上尿路结石证据的 EAU 指南中关于尿石症的建议是现有的最佳建议，特别是对于游走性膀胱结石（见第 4 节。代谢评估和复发预防）。

如果可以解决继发性膀胱结石的病因（例如，BPO 的治疗），目前尚不清楚代谢干预是否会在预防结石复发方面提供任何显著的额外益处。然而，特别是在无法解决继发性病因的情况下（例如留置导管、神经性膀胱、膀胱增大或尿路转移）;代谢干预可能会降低膀胱结石复发率。

对于膀胱增大或大陆皮肤尿路分流成人和儿童以及进行CISC的脊髓损伤成人，定期膀胱冲洗可降低膀胱结石复发的几率（参见6.4.5节特殊情况）[735，740，765]。

对于原发性（地方性）膀胱结石患儿，建议在1岁后维持水合作用，避免腹泻，混合谷物日粮，共补牛奶和维生素A和B，并在1年后加用鸡蛋、肉类和水煮牛奶，以防止复发[699]。

最后，关于膀胱结石与膀胱癌未来发展之间可能存在关联的报告相互矛盾[780-782]。因此，定期膀胱镜检查随访的必要性仍然存在争议。

来源：医学镜界