随着人口老龄化的发展，肱骨近端骨折的发生率也在不断上升。有很多手术方法可以被用于肱骨近端骨折的手术治疗，包括闭合复位/经皮克氏针固定、微创复位/内固定以及标准的切开复位内固定。但是由于骨质疏松、合并肩袖损伤以及术中显露不良等原因，肱骨近端骨折的治疗非常复杂。来自纽约哥伦比亚大学医学中心的William N. Levine教授曾在Techniques in Shoulder & Elbow Surgery非常详细的介绍了肱骨近端骨折钢板固定的手术过程和关键点。现将相关内容整理如下，一起学习。
一、患者体位/手术室布置
采用改良沙滩椅位。
患者肢体移到手术台旁边。
不一定需要使用气动托手支架，尤其是当支架影响透视的时候。在手术前检查确认。
将C型臂X光机放置在房间的顶部（患者头侧），监视器放置于患者的脚侧。
在消毒铺巾前确保可以获得真正的前后位和腋窝位透视影像。图1A-C
关键点
患者的体位对于后续的手术治疗非常关键。
图1 A-C 56岁女性利手的三部分肱骨近端移位型骨折的术前X线
二、手术入路
标准的胸三角肌入路
尽量保留头静脉
关键点
清理肩峰下/三角肌间隙，防止出现粘连影响术后运动。
三、确认骨折块并进行处理
确定肌间沟内的肱二头肌肌腱，从顶端跨过肌腱，向近端暴露肩袖间隙。
如果小结节骨块未移位，在肩峰下/小结节部位缝合肌腱线以牵拉控制肱骨头。
在肱骨大结节部位缝合另外一种颜色的肌腱线来牵拉大结节。
四、切开复位/临时固定
解剖复位非常重要。对于外科颈骨折，通常将关节面骨块复位至肱骨干，并透视确认。
使用小的皮肤拉钩将大结节骨块复位至肱骨头关节面。图2A和B。
图2 A 手术台上的皮肤拉钩; B术中前后位透视显示将肱骨头复位至肱骨干，将大结节复位至肱骨头。
关键点
必须让患肢外旋以保证解剖复位（图3）
使用2.8mm的半螺纹克氏针临时固定，将其偏前向后置入肱骨头，以确保不会干扰后期置入前外侧肱骨近端锁定钢板。（图4）
图3 在进行临时固定前轻度外旋肢体进行术中透视以确保获得解剖复位减少复位不良
图4 术中前后位透视：采用2.8mm半螺纹克氏针将肱骨干与肱骨头关节面固定。注意将克氏针放置于偏前位置以避免影响后期需要放置的前外侧钢板。
五、钢板内固定
关键点
钢板的位置
钢板的位置对于避免术后撞击非常重要，如果位置太过偏上，则容易出现撞击。
将钢板放置在预定的最终位置。
先在肱骨距螺钉孔位置钻孔，并透视证实位置是否合适（图5A-C）。
常规置入其它螺钉。
在钢板的边缘孔上捆绑肩袖/结节肌腱线加强固定。（图6）
图5 A术中照片显示肱骨近端锁定钢板，在肱骨距螺钉孔放置有钻孔定位套筒; B 术中照片显示在肱骨距螺钉位置进行钻孔; C 术中照片显示肱骨距钻孔位置以确保钢板位置合适。
图6 术中照片：在肱骨近端锁定钢板的边缘孔上捆绑固定大小结节/肩袖
六、在手术室拍摄X线片
在手术室拍X线片对于确定复位和钢板内固定的位置非常重要（图7）。
图7 术中前后位（A）和腋窝位（B）透视确定最终的复位和内固定效果。
。
七、其它关键点
1.轻柔操作、保护血供。旋肱后动脉对于肱骨头的血供非常重要，占肱骨头血供的64%。在显露骨折端，插入骨膜剥离器、复位钳或 Hohmann 拉钩等工具时需要轻柔操作，降低骨不连和肱骨头缺血性坏死风险。
2.复位需注意大小结节骨块，取得内侧皮质支撑。结节骨折块复位不佳，或是内侧无支撑，容易造成骨块继发性移位、复位丢失、肩峰下撞击和骨不连。需要采用肌腱线缝合捆扎技术等方法进行处理。
3.钢板位置需恰当。钢板太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击；太靠远端，肱骨头螺钉固定不稳；钢板位置太靠后，则与肱骨头曲线无法良好贴合；钢板太偏前侧，容易干扰旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。
4.螺钉固定技巧。螺钉太长，容易进入关节面，造成关节疼痛活动受限；螺钉太短，则对骨折的把持力不够，容易继发性骨折移位、内固定松动；未达到正确的锁定，出现螺纹破损、冷焊接等情况，对后续处理造成影响。
5.术前评估骨折粉碎、骨质疏松，做好术前计划，准备腓骨植骨等方式进行加强固定。术后给与胸前悬吊制动等处理。
参考资料：
William N. Levine.Proximal Humerus Fractures, ORIF, and Key Steps in Fracture Reduction and Fixation.Techniques in Shoulder & Elbow Surgery:December 2015 – Volume 16 – Issue 4 – p 95–98
来源：老虎讲骨
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