血管内取栓治疗超时间窗的左侧大脑中动脉闭塞

刘爱华 北京天坛医院

对于急性脑梗死患者最有效的治疗方法是尽可能短的时间内恢复梗死区的血流灌注,包括时间窗内的静脉溶栓和血管内机械取栓。急性前循环大血管闭塞6ｈ内的缺血性卒中采用血管内取栓已成为国内外的一线治疗策略。发病时间在6~24 h，超时间窗（>6 h）的前循环大血管闭塞的患者, 在充分影像学评估下(即PWI 与DWI 不匹配)，符合 DAWN或 DEFUSE-3研究的入组标准,也可以行血管内介入治疗。

病情简介

女，70岁，右肢无力伴意识障碍，言语不清9 h，加重1 h。

外院转来，未溶栓。

既往高血压病，入院后查心电图示房颤。

术前NIHSS评分19分（意识水平2，意识水平提问1，意识水平指令1， 凝视2，语言2，面瘫2，右上肢4，右下肢4，感觉1）

到院后一站式CTAVP检查：

术前平扫CT：

排除出血，可见左侧尾状核头，部分豆状核，大部分大脑中动脉前皮质区低密度改变，ASPECT评分为7分。

术前CTA：左侧大脑中动脉分叉前闭塞，有软膜支代偿大脑中动脉部分供血区

术前CTP：左侧大脑半球低灌注

左侧大脑半球有较大面积缺血半暗带

术中造影，左侧大脑中动脉分叉前闭塞，同侧大脑前，大脑后动脉通过软膜支部分代偿

治疗：

微导丝配合微导管到位M2远端

微导管到位

微导管到位冒烟

推送支架中

支架释放

SWIM技术抽拉吸结合的方式取栓

第一次取栓完成

第一次取栓后造影，完全再通，前向血流3级，分支通畅

穿刺成功到完全再通用时40分钟。

术后即刻查体, NIHSS评分4分（意识水平0，意识水平提问0，意识水平指令0， 凝视1，语言1，面瘫1，右上肢0，右下肢0，感觉1）。

手术材料

8F导引导管

6F中间导管 125cm

微导丝 Synchro-14， 200cm

微导管 Rebar18

取栓支架 Solitair 6mm×30mm

术后3小时CT，无出血，梗死灶内有造影剂滞留。

术后12小时查体,NIHSS评分2分（意识水平0，意识水平提问0，意识水平指令0，凝视0，语言0，面瘫1，右上肢0，右下肢0，感觉1）。

术后12小时CT，无出血，造影剂部分吸收，梗死灶周围轻度水肿。

术后24小时CT，梗死灶周围轻度水肿。

术后24小时CTA显示正常。

术后24小时CTP显示术前缺血半暗带全部恢复正常。

术后36小时CT，梗死灶范围同术前，水肿程度无明显变化。

术后3天CT，水肿程度略有减轻，左侧尾状核头，部分豆状核，大脑中动脉前皮质区低密度范围较术前无变化。

术后8天MRI，水肿程度明显减轻，左侧尾状核头，部分豆状核，大脑中动脉前皮质区梗死范围略有减少。

术后10天CT，水肿程度明显减轻，左侧尾状核头，部分豆状核，大脑中动脉前皮质区低密度范围略有减少。

术者思考：

急性前循环大血管闭塞６ｈ内的缺血性卒中采用血管内取栓已成为国内外的一线治疗。对于急性脑梗死患者最有效的治疗方法是尽可能短的时间内恢复梗死区的血流灌注，包括时间窗内的静脉溶栓和血管内机械取栓。既往研究证实在发病6 h 内进行静脉溶栓是有效的，但对于而由大血管闭塞引起的急性脑梗死即使在时间窗内进行静脉溶栓,血管的再通率依然很低只有4%~32%。而以机械取栓为主的血管内介入治疗因可适当延长时间窗、提高闭塞血管的再通率等优势。特别是2015年在新英格兰医学杂志上连续发表的关于急性脑梗死的5项RCT试验的阳性结果，共同得出发病 6 h 内的前循环大血管闭塞的脑梗死患者静脉溶栓联合机械取栓为主的血管内治疗效果优于单纯静脉溶栓的结论。对于发病时间在6~24 h 的前循环大血管闭塞的患者, 在充分影像学评估下(即PWI与DWI不匹配)，符合DAWN或 DEFUSE-3 研究的入组标准,也可以行血管内介入治疗。

目前，应用血管内取栓治疗经影像学筛选的超６ｈ时间窗急性大血管闭塞性缺血性卒中的临床研究报道较少。本例患者诊断明确为脑栓塞，房颤。从发病到开始介入治疗为10小时20分钟，发病到首次再通历时11小时，严格意义上已超时间窗。但术后即刻查体神经系统好转明显。急诊取栓的目的是避免病情进一步加重，术前评估有较大缺血半暗带，仍在组织窗内，术中也证实患者侧枝代偿较好，所以急诊开通大脑中动脉主干，预后明显改善，术后的影像学复查提示几乎所有的缺血半暗带均得以拯救，组织窗决定了大动脉闭塞急性脑梗死的治疗决策。

来源：医学顾事