蒋晓帆教授：医学教育核心是“师带徒”认知学徒制教育模式

蒋晓帆教授：空军军医大学神经外科主任

神经外科专业性强，与普通外科相比，操作上具有很大的特殊性。因此，神经外科临床教学的重要目的更多的在于培养学生分析问题和解决问题的能力，这也是学生日后临床实践必须具备的基本素质与能力。作为初次接触临床的医学生来说，如何在短暂的临床学习期间，迅速有效的培养临床思维方式是非常必要的问题。认知学徒制教育模式注重创建“实践共同体”，将其应用于神经外科临床环境中，建立以副主任医师、主治医师为主，以教学医学生为辅的“专家一新手”型实践共同体，为学生创造与外科医师协同工作的机会，可以极大提高神经外科教学的效果。

1认知学徒制的概念

认知学徒制是由柯林斯、布朗和纽曼基于情境学习与情境认知而提出的教学模式?。是一种整合传统的学校教育与学徒制方法的新教育模型，更注重培养学生的思维能力、创新精神和实践能力。它是指在真实的情境中，学生通过与专家构成实践共同体，在某一知识领域的学习过程中进行沟通、交流，分享各种学习资源，从而获取专家实践所需的思维、问题求解和处理复杂任务的能力的一种教学策略悼。创建“实践共同体”是认知学徒制的关键。认知学徒制非常适合于诸如法律、医学、建筑学和商业等这样一些在传统上与学徒制联系在一起的专业的学习。临床教学中，普遍采用的是基于案例的认知学徒制(Case—based cognitive apprenticeship)。它代表了基于案例的教学与认知学徒制的汇合。所谓基于案例的教学，就是在教师的指导下，学生通过对案例的分析、讨论等活动，拓展性的掌握与之相关的知识，培养分析和解决问题的能力”J。19世纪末，哈佛大学的法学院与医学院首创基于案例的教学(Case—based learning)。而基于案例的认知学徒制是“案例”和“实践共同体”的结合，它采用的是真实的情境，由教师提供真实的案例，而学生以“实践共同体”形式参与案例的分析和解决，通过与经验丰富的医师交流，学生可以更高效地掌握相关知识，并进一步培养正确的临床思维模式。

2认知学徒制教育模式与传统教育模式

认知学徒制教育模式与传统教育模式有着显著的不同，却也不是对传统教育模式的全盘否定，从严格意义上讲，它是对传统医学教育模式的补充与发展。认知学徒制框架强调的是在专家指导下学习。就是专家在现场对认知活动进行指导和示范。运用认知学徒制教学模式，能有效地使传统学徒制的特征适应教育中有关认知技能的教学。它的特点主要表现在以下方面。

2．1环境的真实性

在临床教学的认知学徒制教育模式中，案例指病例，它的来源是实际临床工作，是真实的描述与记录，而不是编造的或是抽象的。它是学生在日后工作中肯定会遇到的具有典型性和代表性的情境。只有这样的任务环境，才能使学生所学到的东西更实用，帮助他们更好的进入未来的工作。

2．2学习过程的互动性

在教学过程中，教师不是将知识机械的陈述性的灌输给学生，而是教学环境的创设者和学习活动的组织者。教师必须根据教学目标，结合现实工作情境提供案例，呈现案例所隐含的问题；同时将专家处理复杂问题时隐蔽的认知过程显性化，激励学生在真实的情境中观察、参与、实践或发现专家问题解决的策略与过程。学生也不是机械刻板地接受现成的知识。而是主动运用已有的知识去分析、思考、解决问题，观察专家解决问题的过程，有意识的模仿，并把这一过程逐步转化为一种知识结构。

2．3思考的反复性

通常，个体在做一项工作时，没有机会反思他们正在做的、即将做的和已经做的事情。但在“认知学徒制”模式下创设的情境中，学生有充足的机会来反复思考他们在做什么，为什么这样做。反复思考对于难以学会的技能尤其重要。教师可以通过创设问题情境、积累案例等促进学生对学习过程与结果进行反思。以便使学生从中汲取经验，提高学习的有效性。

3认知学徒教育模式的必要性

当今神经外科技术发展迅速，新技术、新疗法大量引入和使用，迫切需要对其进行规范。而新知识不断涌现的同时旧的认识不断被否定。如重型颅脑损伤。脑干、脊髓内肿瘤，颅内巨大动脉瘤或动静脉畸形，颅底巨大肿瘤的治疗，戒毒外科治疗以及精神外科，功能神经外科等等，知识量日益丰富。神经外科学理论复杂抽象，课程难度大，学生对神经系统结构和功能的理解困难，传统的灌输式教学方法无法提高学生学习的主动性，收效甚微。应该按照认知学徒教育模式的要求改革教学方法，着眼于教会学习，加强学生能力和素质的训练培养，强化学生的主体意识和主动学习的精神，使学生养成不断学习的习惯和能力。通过辅导包括学生独立操作时进行观察，提供注意事项、“脚手架”、提示和新任务，通过分组演示或课堂提问、课外作业等形式，给学生创设更多获得学科新知识的机会。通过创设个别化学习和合作式学习的环境，使学生的反思活动更积极、更有效。通过参与提出问题，制定临床诊疗方案，学生的认识、理解程度进一步加深，也强化了记忆。“授人以鱼不如授人以渔”，现代医学教育开始从注重知识的传授转到注重方法学和科学思维的培养，特别是转到注重获取知识的能力及其综合素质的培养，这也是认知学徒教育模式对医学教育学的贡献。让学生从思想上认识认知学徒教育模式的优势，引导学生认识事物发展的双重性，为避免可能形成的不良观念和行为模式，规范医学生的职业行为打下基础。

4认知学徒教育模式在神经外科临床教学中的实施

4．1 临床病例的提供和问题的提出提供情境是认知学徒制策略应用的关键与核心。这在神经外科临床教学中表现为临床病例的提供。临床病例既可以是住院患者，也可以是资料库中的病例，二者结合，典型、常见疾病和特殊疾病都可以采集到。带教教员可以事先收集好病例的相关临床资料，如病历记录、影像学资料等等，以多媒体手段向学生展示，结合查房，让学生对病例有系统的认识。尤其是特殊部位的脑肿瘤，其体征往往有代表性，应充分向学生展示。

在提供具有代表性的典型l临床病例之后，外科医师针对病例，以循序渐进、由简到难的方式提出若干问题，引发学生的认知和思考。临床教学既是将理论知识与临床实践建立联系的反映，也是将理论知识融会贯通的表现。因此，外科医师可针对I临床病例，融会贯通相关医学理论知识，并将其以问题的形式加以表述，引导学生在分析问题、解决问题的过程中掌握相应的知识。

4．2建立“专家援手”型实践共同体培养学生分析问题和解决问题的能力是神经外科临床教学的重要教学目的，这也是日后医护人员从事临床实践工作所必须具备的基本素质与能力。作为初次接触临床的医学生来说，学习具有丰富临床实践经验的外科医师处理复杂、疑难病例的思维方式是非常必要的。为此，在临床教学期间，建立以副主任医师、主治医师为主，以教学医学生为辅的“专家一新手”型实践共同体，为学生创造与外科医师协同工作的机会。在实践共同体中，医学生通过观察、参与外科医师处理临床病例的行为，使他们作为新手逐渐从实践共同体的边缘向中心行进，实现新手向“专家”身份的确立。

4．3病例讨论

临床病例讨论是锻炼与提高学生临床思维能力的有效途径之一。在临床教学期间，外科医师在组织学生对临床病例进行病情观察、病史询问的基础上，要求每一个学生都形成自己的诊断意见与治疗方案，然后组织学生以“实践共同体”的形式开展病例研讨。可以以小组的形式展开讨论，在病例讨论的过程中，每一个学生都要将自己的诊断意见和治疗方案清晰地表述出来；带教的外科医师提供建议、帮助或提供暗示等，同时提出自己的诊疗方案；引导学生将自己的诊疗方案与外科医师的诊疗方案进行比较，修正改进自己的想法，掌握关于典型临床病例的诊疗方法，促使学生的思维方式逐步接近外科医师的思维方式。

4．4参与实践活动

神经外科具有很强的实践性。在临床教学期间，外科医师可组织灵活多样的实践活动，促使学生在此过程中掌握知识、发展能力。与此同时，外科医师给予适当的点拨、引导，帮助学生掌握正确的临床思维方法，形成良好的临床思维能力。在临床教学期间，外科医师每天组织学生查房，观察病情，采集病史，检查体征，加强学生与病人的真实接触，安排学生针对教学临床病例的情况书写病历，为临床病例的诊疗打下基础。组织学生到手术室参观手术，让学生在观摩手术的过程中对手术操作有进一步的理解。术前给学生讲解示教手术的病史及术前准备；手术开始后，可由手术者进行讲解手术过程；术后由带教教师讲解或复习手术步骤、术中注意事项、术后并发症及其处理原则等相关知识，并让学生自由发问，开展互动式讨论。此外，就基本临床操作技能对医学生进行带教，在观摩学习的基础上提供尽可能多的操作机会。总之，认知学徒制教学模式下，由带教教员指导，学生主动与专家建立实践共同体，通过有意识的模仿，对真实的病例进行分析、讨论，从而培养学生的观察、思考和探索能力，建立有效的临床思维。这一模式在临床医师培训中得到了广泛应用MJ。神经外科临床教学中也可充分运用这一模式，提高临床带教效果。

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蒋晓帆，第四军医大学第一附属医院（即西京医院）神经外科教授、主任医师，博士研究生导师，科室主任。

现任中华医学会脑血管病学组委员，中国医师协会脑血管病专家委员会委员，全军脑血管病学组委员，中国老年医学学会烧创伤分会常委，中国生物医学工程学会神经与精神疾病靶向治疗委员会委员，中华医学会陕西神经外科分会委员，陕西省康复医学会颅脑损伤康复专业委员会常委。担任《中华现代外科学杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》等多种杂志常务编委和特约审稿专家。

2000年至2002年赴日本国立循环器病中心脑血管外科留学2年（特别研究员），主要进行脑血管疾病的外科治疗合作研究。

现从事神经外科颅底显微外科及脑血管病的外科治疗工作20余年，临床经验丰富、技能突出，擅长颅脑肿瘤、脑血管疾病及脊髓、椎管肿瘤的微创手术治疗，尤其是对大型复杂颅内动脉瘤、动静脉畸形、巨大颅底肿瘤、脑干肿瘤、高位脊髓内肿瘤等高难度神经外科手术治疗有较深造诣。

主持国家自然科学基金项目3项、国家 “863”科技支撑计划1项。获得中华医学科技奖一等奖1项，军队医疗成果二等奖2项。在国际专业期刊和国内源期刊发表论文40余篇，参编专著7部。

蒋晓帆教授手术分享一一经后纵裂-小脑幕入路切除幕下巨大脑膜瘤

患者，女性，主因”间断头痛2年，加重1月”入院。神经系统查体未见阳性体征。

增强MRI示：小脑幕下巨大肿瘤(3.7*4.2*4.0cm)，前上极达Galen静脉复合体，上部与直窦小脑幕关系密切，向前压迫中脑，向后下压迫小脑。

术前检查示无明显手术禁忌症后，行经后纵裂-小脑幕入路幕下巨大肿瘤切除术。取俯卧位，三钉头架固定。右侧肿瘤主体及基底较左侧宽大，取右侧入路。皮瓣及骨瓣成形预留左侧入路。

皮瓣成形，上达人字缝上方，下平横窦（无桥静脉引流区）。两侧横窦上缘钻孔。

骨孔可见横窦上缘及硬膜，骨瓣成形。

上矢状窦整体偏右侧，致硬膜剪开较小。轻柔牵拉右侧枕叶内侧面，缓慢释放脑脊液减压，可见大脑镰、幕尖、小脑幕、肿瘤前极及位于蛛网膜下的Galen静脉复合体。牵拉时脑压板与枕叶内侧面平行，避免前后及上下成角，引起不必要的皮层损伤，导致皮质盲。

向后方显示直窦，判断直窦走行。

平行并尽可能靠近直窦电凝切开小脑幕，见右侧肿瘤主体，基底位于小脑幕，质稍硬，周围边界清楚。

分块切除肿瘤，切除时控制术区出血，保持术野清晰。图为右侧前端部分肿瘤切除后，可见中脑背侧受压明显。

向后继续切开小脑幕，行右侧后部分肿瘤切除。

右侧肿瘤完全切除，显示对侧肿瘤，前端可见Galen静脉复合体。对于肿瘤前极部分，适当残留不急于完全切除。

轻柔牵拉对侧肿瘤，分块切除。切除时切忌强行牵拉，以免撕裂引流静脉，可用吸引器轻推肿瘤，逐步分块切除。如牵拉较为困难，行对侧小脑幕入路。本次手术中，对侧质地相对较软，分块逐步切除。

对侧肿瘤切除殆尽。

对侧肿瘤质地稍软，呈桑葚状。

大部分肿瘤切除后，肿瘤前极与蛛网膜、Galen静脉复合体关系密切，最后仔细分离、切除。避免过多分离Galen静脉复合体周围蛛网膜，以免造成静脉损伤。

肿瘤完全切除后，瘤腔无明显出血。可见Galen静脉及其属支、胼胝体压部。

肿瘤底部可见成对的上丘和下丘、小脑上脚、小脑上动脉、小脑中脑裂及小脑。

瘤腔未见明显出血点，枕叶内侧面无明显挫伤，铺填纤丝，严密缝合硬膜后回纳骨瓣，缝合手术切口。

术后患者未再出现头痛，短期右侧视力减退，目前逐渐恢复正常伴视物轻度重影。四肢肌力V级，肌张力正常。肿瘤病检查符合脑膜瘤特征。

术后3天复查增强MRI示：未见明显强化影。

经后纵裂-小脑幕入路解剖

顶叶和枕叶的静脉向前汇入上矢状窦，角度与窦内血流方向相反。“人”字缝以下区域（黄色虚线所示区域）几乎无进入上矢状窦的桥静脉，因此后纵裂入路牵拉枕叶内侧面无需牺牲任何桥静脉。

内侧面观：下矢状窦与Galen静脉汇合引流入直窦。Galen静脉前部可见胼胝体压部、松果体、四叠体。

后外侧观：牵拉枕叶内侧面，可见大脑镰、直窦、小脑幕、小脑幕缘及幕尖。

后侧观：小脑幕缘及幕尖前可见Galen静脉引流系统（基底静脉、枕内侧静脉、大脑内静脉及小脑中脑裂静脉），松果体及胼胝体压部。

后外侧观：平行于直窦切开小脑幕，可见四叠体池及小脑上表面。

后侧观：切开直窦外侧小脑幕，向左牵拉Galen静脉，暴露松果体、上下丘。

后侧放大观：抬起Galen静脉分支，见松果体、上下丘。

后上侧观：小脑幕切开后，暴露中脑背外侧、上下丘。

后外侧放大观：四叠体池后方为大脑大静脉引流系统，其前方可见胼胝体压部。

幕下后面观：小脑上蚓静脉、基底静脉、大脑内静脉、距状前静脉汇聚于Galen静脉。

幕下后面观：切除小脑幕，保留幕缘和直窦，显露Galen静脉分支走行。

Galen静脉引流系统示意图

思考：1经后纵裂-小脑幕入路vs.幕下小脑上（旁）正中入路：1.肿瘤体积大，压迫小脑、中脑明显，如取幕下入路，切除肿瘤时势必进一步加重压迫；2.肿瘤与Galen静脉复合体及直窦关系密切，后纵裂入路更便于术中静脉窦的控制；3.幕下入路，对体位要求较高。2术中脑压板应用轻柔、避免前后上下成角。3切除过程中，避免强行牵拉肿瘤，分块切除（本次分块达10数块）。4术中注意窦的保护，控制术区出血，保持术野清晰。

视频截图取自蒋晓帆教授手术录像；部分插图源于：Rhoton Cranial Anatomy and Surgical Approaches; 人体断层解剖学图谱；神经外科手术入路解剖与临床。

来源：医学顾事