某轧钢厂致1死1伤事故通报

2021年7月21日14时25分许，在某钢企轧钢有限公司2150轧线大修作业现场，F6轧机下支抬升缸回装作业过程中发生一起起重伤害事故，造成一人死亡、一人受伤，直接经济损失580余万元。

2022年6月14日，省安委办到某钢企轧钢有限公司核查瞒报死亡事故举报案件，经调查核实，发现该起事故涉嫌瞒报。

一、事故现场基本情况

事故现场位于轧钢公司2150生产线精轧区域F6轧机地坑下部。F6轧机整体结构主要为牌坊（机架）、压下装置、上支撑辊、上工作辊、下工作辊、下支撑辊，下支撑辊位置位于0米平台下方地坑内，现场检修作业项目为更换下支撑辊下部抬升缸（下支抬升缸），作业面距离0米平台高度约3米。事故发生时，吊物悬空高度距离作业面约1.5米，两名作业人员在下支抬升缸下方清理安装面油污。（见图一）

图一事故现场平面示意图

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年7月21日13时30分许，F3-F6轧机检修作业项目负责人翟某明安排高某杰、高某东、苏某平等人到精轧区域F6轧机处进行下支抬升缸回装作业。13时40分左右，翟某明发现，两台下支抬升缸备件上下摞放在小车上，当使用单个手拉葫芦拉升抬升缸时，无法将其正常吊运到预定安装位置。翟某明见状，随即安排高某杰在抬升缸上焊接螺母作为临时吊点。13时45分左右，翟某明指挥高某杰、高某东、苏某平等人使用两个手拉葫芦将下支抬升缸起升、拉平。13时48分左右，高某杰手动捅液压阀将小车拉出，此时抬升缸处于悬空状态。14时20分左右，翟某明发现下支抬升缸安装面存在油污，随即安排苏某平一同进入悬空的抬升缸下方清理油污。14时25分左右，焊接在抬升缸上的临时吊点突然断裂，悬空的抬升缸因重力因素由北侧向南侧快速摆动，将翟某明头部、苏某平左前臂砸伤。（见图二）

图二事故发生过程示意图

（二）事故救援情况

14时25分左右，机械检修二课课长鲍某强接到检修工张某义电话汇报现场有人受伤，立即赶到F6事发现场，组织救援并拨打120急救电话，同时上报设备检修工场主任朱某磊。14时27分，朱某磊迅速赶到事故现场协助救援并向制造部部长陈某伟进行了汇报。14时30分左右，安环课长徐某军到达事故现场后安排专人迎接救护车辆。14时40分左右，救护车辆到达现场，将翟某明、苏某平先后送往区人民医院救治。15时40分左右，翟某明经医院抢救无效宣布死亡。苏某平因创伤面较大转往潍坊解放军89医院救治。

三、事故善后处理及瞒报情况

（一）善后处理情况事故发生后，轧钢公司积极与伤亡者家属协商善后赔偿事宜，2021年7月27日达成相关赔偿协议；伤者已于2021年8月3日出院回家休养。

（二）事故瞒报情况事故发生后，胡某明作为事发时公司主要负责人，未按规定向属地政府应急管理部门和负有安全监督管理职责的有关部门报告，公司其他有关责任人员也未向政府应急管理部门和负有安全监督管理职责的有关部门报告，事故构成瞒报。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

F3-F6轧机检修作业项目负责人翟某明在未对临时吊点焊接质量确认的情况下，盲目指挥检修工高某杰加设手拉葫芦进行吊装作业。当吊物处于悬空状态时，又违章指挥检修工苏某平协同进入吊物下方危险区域内进行冒险作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.作业监护人监护不到位。F6下支抬升缸回装作业安全监护人高某杰，未有效履行监护人职责，在发现翟某明违规进入吊物坠落范围内冒险作业时，虽进行口头提醒，但未采取有效措施制止两人的不安全行为。

2.轧钢公司对大修作业现场安全管理缺失。

（1）《更换F6下支抬升缸SJP卡》中表述的作业方式与现场实际作业方式严重不符。未将使用换辊小车输送油缸备件、使用手拉葫芦起重作业吊装等程序及风险管控措施列入SJP卡。

（2）检修作业方式变更后，未组织人员重新对新作业方式潜在的安全风险进行辨识、评估，仅在口头商定且未经上级部门主管审核的情况下盲目进行作业。

（3）各级管理人员对检修作业现场安全监督、检查不到位，未能及时发现、纠正、制止作业现场存在的违章指挥、违章作业行为。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，某钢企轧钢有限公司“7·21”起重伤害事故是一起因违章指挥、违规作业发生的一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

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来源：云轧钢