公元前1500年，《埃德温·史密斯纸草文稿》（Edwin Swith Papyrus）中首次记录脊柱手术。
图：埃德温·史密斯纸草卷
1857年，virchow 首次描述“外伤性椎间盘破裂 ”。
1908年，Oppenheim和krause首次实施腰椎间盘切除术。
图：krause医生
1995年，Matthews和Long将微创椎弓根螺钉
图：置钉示意图
微创手术（minimally invasive surgery，MIS）能够以较小的切口和较少的肌肉损伤达到彻底减压、维持脊柱稳定性和固定融合的目的。
MIS治疗效果确切，且具有创伤小、并发症较少、术后恢复快、患者住院时间短及术后疼痛反应轻等优势。
图：脊柱微创手术MIS-TLIF
尽管MIS越来越受到患者和家属的认可，但操作难度高、学习曲线较长等制约了其推广和应用。
脊柱外科医生该如何快速掌握MIS呢?
2018年，Salman Sharif等的文章《Minimally Invasive Spinal Surgery: How to Keep out of Trouble》（微创脊柱外科：如何避免麻烦）中，回顾性总结自身及其他医生经验，提出常见脊柱MIS的要点，希望能帮助初学者缩短学习曲线，文章发布在《World Neurosurg》。
脊柱微创技术主要有3种
1、小切口技术：特殊器械辅助下的小切口开放手术
2、通道技术：以牵开器作为手术操作通道
3、内镜技术：在内窥镜（＜2cm）下操作
内镜下经椎间孔腰椎间盘切除术
充分了解脊柱解剖，以便精确定位 明确内镜进入位置，以确定其进入椎间孔的位置和角度 清晰的侧位片可确保正确入钉点位置
图：正位和侧位穿刺针对接
清晰的正位片可确保工作通道能够准确覆盖病变位置 术前使用椎间盘造影明确椎间盘、韧带和神经位置可有效提升手术成功率 使用管状牵开器时，避免在皮肤上使用Opsite敷料，以免进入伤口，引起感染 切口不宜太小，避免撑开过程中皮缘张力过大引起皮肤坏死和感染 小心处理，避免减压时造成神经损伤 术中反复透视会增加辐射，需做好防护措施 高速磨钻磨除椎板时，持续冲洗可预防神经热损伤 经椎间孔入路时，如果全麻，无需使用肌松剂 术后神经功能调查表明，局麻联合镇静，麻醉效果最优 无需去除所有椎间盘组织，文献表明，残留组织可在术后3个月内自行吸收 内镜下椎板间入路椎间盘切除术 充分了解脊柱解剖，以便准确放置定位针和牵开器 清晰的侧位片可确保克氏针与椎板垂直，并平行于椎间隙
图：与椎间隙平行的牵开器
使用管状牵开器时，避免在皮肤上使用Opsite敷料，以免其进入伤口，引起感染 不推荐克氏针定位椎板间位置，可直接用2mm扩张通道直达椎体上方，注意避免瘢痕组织导致神经损伤 频繁冲洗术区有助于显露视野、减少感染
图：管状牵开器在椎板上对接
黄韧带具有保护作用，应在磨除部分椎板后再切除 小心切开纤维环，避免损伤周围结构 牵开神经时应避免多余动作，防止术后出现感觉障碍 术中反复透视会增加辐射，做好防护措施 使用高速磨钻时，可增加冲洗以减少神经热损伤可能 MIS-TLIF
术前仔细评估MRI，小关节突增生和椎间盘塌陷会增加手术难度
图：小关节突增生
小关节突增生时，管状牵开器太靠外侧和背侧会增加椎弓根螺钉置钉难度 切开后，触诊横突和上关节突，引导通道置入
图：手指触诊
骨质疏松症、骨质量差、肥胖等患者x线片成像相对较差，影响定位 穿刺针进入椎弓根的最佳位置为左侧椎弓根的10点钟方向或右侧椎弓根的2点钟方向；穿刺针应指向椎弓根内侧稍靠后，但不可突破椎弓根内侧壁
图：椎弓根外侧置钉，未破坏内侧壁
经皮置入椎弓根螺钉，避免突破椎体前壁，损伤前方组织
图：螺钉通过椎弓根外侧进入椎体内，内/外侧壁均无缺口
x光片至关重要，侧位片应可见两个椎弓根对齐，上终板位于一条直线且不存在椭圆阴影；正位片应可见一条线，两层完全重叠，棘突位于两个椎弓根正中间，清晰可见
图：理想x线定位 以一侧钉棒系统撑开椎间隙，便于cage植入。cage较大时，需注意避免过度撑开导致神经损伤 cage植入前应避免同侧置钉，以免cage置入时视野受到影响、神经损伤可能增加。L5-S1椎体严重滑脱时，同侧置钉钉头将完全覆盖椎间盘，导致cage无法植入 去除下位椎体后缘骨赘可增加手术视野，便于cage植入 手术过程中应该注意预防俯卧位导致视力、股神经等受到影响，尤其当手术时间超过2个小时的时候 管状牵开器应放置在椎间隙水平，以确保下关节突完全切除；同时，植入cage时，应去除部分上关节突，残余部分可保护神经根 发生脑脊液漏时，通道下处理较难，可使用纤维蛋白胶；小的撕裂可不予处置 导丝进入时，需避免越过椎体损伤血管，建议在透视下安全进行 骨蜡能够有效减少骨质增生和术后神经根炎可能 仅1个带有自体骨的椎间融合器（32 mm）便足以进行融合；cage植入方向如下
图：TLIF术中cage植入示意 用骨刀去除小关节不仅能提供自体骨以供融合，还可节省时间 螺钉固定的切口，可以延伸，甚至连接，但应避免横向切口造成皮肤坏死 若置钉后克氏针难以取出，可用持针器等工具抓住，旋转取出，以防螺钉被拔出 若患者有双侧病理学改变或双侧症状，可通过倾斜通道进行单侧入路双侧减压 充分处理椎间隙至渗血骨面，以促进融合 因肥胖或其他因素导致透视较难时，建议采用开放手术 椎间隙植骨时，应该连续透视避免突破前纵韧带；每个节段大约需25~30cc骨移植物 LLIF
术前通过影像学评估髂嵴位置 消毒前进行透视检查，确保获得侧位高清x光片，并防止术中移动 经腰大肌放置牵开器时应尽量减少扩张，以避免损伤腰丛神经 牵开器置入应避免挤压交感神经链，同时需对腰大肌等结构进行有效阻挡，避免植入cage等操作时损伤神经和血管等结构 患者应取标准侧卧位，以便定位；腹膜后方入路需注意腹部粘连，特别是翻修和有腹部手术史时 手指钝性剥离可有效避免腹膜及腹腔脏器损伤 术中可借助神经电生理监测，避免神经损伤 牵开器不宜过前，以免损伤前纵韧带 对侧韧带松解有助于冠状位矫形，但有损伤对侧神经和肌肉可能 腰部肌肉过于强壮会影响手术，术前可通过MRI判断腰大肌位置及形态 ALIF
脂肪组织会增加手术时间和难度，因此肥胖为相对禁忌症 大血管钙化是绝对禁忌症 尽量修复医源性腹膜缺损，以免内脏突出 血管牵开应由助手完成
图：ALIF术中需要保护的结构
长时间使用牵开器会压迫髂血管，导致远端缺血，建议术中持续监测远端肢体动脉搏动及皮温；手术时间过长时，可定期放松髂血管 建议导尿，避免膀胱充盈 术中需避免下腹下神经丛、交感神经链等损伤 多次使用x线评估椎间融合器深度，以免其位置太深导致神经压迫和术后神经功能缺损，特别是L5-S1节段手术时 骶前神经丛损伤发生率约为0.3%~6%，可导致术后逆行射精 下腰椎或经腰大肌手术时，可能损伤生殖股神经和腰丛神经 牵开器和扩张器应放置在椎体中三分之一处，以避免损伤出口根 微创脊髓肿瘤切除
原发性脊柱肿瘤建议开放手术，以免影响预后，减少复发 转移性肿瘤易出血，详细暴露可帮助止血 肿瘤侵袭血管时，可提前栓塞 较大肿瘤切除可影响脊柱稳定性，可借助cage和内固定系统 颈椎后路内固定术
术中神经、血管结构保护需借助透视定位和触觉反馈 患者俯卧，使用Mayfield支架固定，防止移位 微创手术通常适用于1-2个节段固定，超过2个节段多需开放手术 颈部较短的患者透视下颈椎较难，可使用胶布拉下肩膀 暴露关节突关节时，可能遭遇硬膜外静脉丛，可使用电凝止血，以保持清晰视野 钻孔后置钉前，先准备融合床，以免置钉后影响手术视野 在关节突关节上植骨可促进融合 颈后路椎间孔切开成形术
多适用于外侧型椎间盘突出和脱垂，术前需仔细查体和影像学评估 患者采用反向Trendelenburg体位，头部抬高30°，便于静脉引流，使术野清晰 图：头部
高于心脏的水平与地面平行
建议切开筋膜后再使用管状牵开器 避免使用暴力将扩张器穿过肌肉层，以免小型扩张器进入椎板间隙 来源：脊柱微创医生江伟原创文章，作者：jinwe2020，如若转载，请注明出处：https://www.biaojianku.com/archives/48421.html
