蝶骨嵴脑膜瘤切除术流程

顾建文教授，解放军306医院

蝶骨嵴脑膜瘤Sphenoid ridge meningioma患者，行肿瘤彻底切除。患者女，72岁，头痛，癫痫大发作，行颅脑CT及MRI检查，发现右侧额颞部巨大占位。检查，发现占位为起源于蝶骨嵴的脑膜瘤，直径约7*&*3cm，侵蚀颞骨、蝶骨，向内生长压迫脑组织致使中线结构移位，并与大脑中动脉、侧裂静脉等重要结构关系密切。现颞骨鳞部已被肿瘤组织侵透，肿瘤与正常脑组织粘连，正常结构已完全移位无法辨别。神经外科专家顾建文副院长及周岩博士,采用显微外科手术,经过1小时零8分钟的显微操作，将肿瘤基地部离断,最终将肿瘤完整切除，未损伤脑组织及大脑中动脉、侧裂静脉等重要结构，术后患者恢复满意，无明显不适。

蝶骨嵴位于颅底前颅窝、中颅窝交界部位，该区域分布视神经、动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经等重要的前组颅神经，且临近海绵窦、Willis环等重要血管，该部位肿瘤容易沿颅底间隙播散，延伸至眶内、翼腭窝、鞍区等部位，手术难度大，并发症多，不易完全切除。神经外科能独立开展该部位巨大肿瘤手术，标志着我院神经外科新一代技术骨干已具备较高的技术水平。蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤。内起自前床突外抵翼点。早年Cushing将蝶骨嵴脑膜瘤分为内、中、外三个部位Watts建议将此传统的定位分类方法简化为两型，即内侧型和外侧型肿瘤多为球型，可以向周围各个方向生长。蝶骨嵴脑膜瘤可向颞部、额部和额颞交界处生长。内侧型肿瘤可起源于前床突，向眼眶内或眶上裂侵犯也有少见的肿瘤向前颅窝底生长，从而引起相应的临床表现。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤早期不出现症状。

蝶骨嵴脑膜瘤占颅内脑膜瘤的第3位，约10.9%，男∶女为1∶1.06。肿瘤多数为内皮型和纤维型，肿瘤的生长方式有两种，一种是膨胀性生长，呈结节状，有狭窄的蒂部，较大手术相对较容易；另一种匍匐样生长呈地毯状，并与颅底的硬脑膜广泛粘连，手术不易全切根据其生长特点而形成不同的临床表现。

发病率仅次于矢状窦旁脑膜瘤和大脑凸面脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的12%。根据肿瘤与脑膜的粘着部位可分为三种：①蝶骨嵴深部(内1/3)称床突型；②蝶骨嵴中部(中1/3)称小翼型；③蝶骨嵴外部(外1/3)称大翼型，其发生频数以内、中、外依次增高。蝶骨峭脑膜瘤有球状和毡状两种，球状占绝大多数。肿瘤压迫眶上裂引起眶上裂综合征；压迫视神经可引起单侧性视力丧失和原发性视神经萎缩，早期表现为单侧鼻侧偏盲，若此时已有颅内压增高，将同时出现对侧视神经乳头水肿，构成所谓Foster-Kennedy综合征。压迫海绵窦引起同侧突眼及眼脸肿胀等。

蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现取决于肿瘤的部位。内侧型早期症状明显，病人早期可出现脑神经受压表现如视力下降等。如肿瘤向眼眶内或眶上裂侵犯，眼静脉回流受阻，病人可以有眼球突出等症状。内侧型病人还可出现Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ第1支脑神经损害症状。精神症状和嗅觉障碍多见于肿瘤向前颅窝生长者，但较少见。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤症状出现较晚，早期仅有头痛而缺乏定位体征。一部分病人可以表现为颞叶癫痫发作，如肿瘤侵犯颞骨可出现颧颞部骨质隆起。上述两型病人肿瘤生长较大时，均会引起对侧肢体肌力减退和颅内压增高。

⒈蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，在生长早期以局部症状为主要表现，肿瘤累及视神经，患者可有同侧渐进性视力下降，视神经萎缩，颞侧偏盲等改变。

⒉伴有颅内压增高，可同时出现对侧视盘水肿，构成Foster-Kennedy综合征。

⒊视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲。

⒋眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵窦综合征，表现为动眼神经麻痹、展神经麻痹，有三叉神经的眼支感觉减退，最终其他分支均受累。

⒌部分病人尚可明病侧眼球突出。

⒍外1/3者的临床表现以颞侧隆起伴眼球突出为主要特征，病人可有头痛，患侧中枢性面瘫和癫痫发作，眼肌麻痹较少见。

⒎中1/3者视肿瘤生长方向可兼有部分内、外1/3脑膜瘤表现。

⒏颅内压增高表现多的病程后期出现。

可能出现一些开颅手术后的并发症：

1.躯体运动功能障碍牵拉过度或血管痉挛影响运动中枢所致。

2.运动性失语，额叶下部过度牵拉所致

3.脑神经功能损伤，出血偏盲、失明、眼球运动障碍、三叉神经第1支功能障碍等。

4.脑梗死，颈内动脉、大脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致。

5.丘脑下部损害，术中直接损伤或缺血所致。

一旦发生上述并发症，应积极给予改善微循环药物、促神经代谢药物、能量合剂、脱水药物以及高压氧舱和对症治疗等治疗措施。

1.病史 询问颅内高压和神经症状，注意有无癫癎发作，了解癫癎发作前、发作时和发作后的情况。

2.体检 注意检查神经系统阳性体征，检查头顶部有无骨性凸出或颅骨缺损。

3.颅骨X线平片 阳性所见有：①肿瘤局部颅骨内板骨质增生，内外板均有增生时可有骨性突出，少数可有颅板破坏。②肿瘤血供丰富者可见增粗和迂曲的血管压迹引向骨质增生或破坏区。③颅内压增高的颅骨改变。④有时可见肿瘤钙化和钙化的松果体移位。

4.脑血管造影主要用于了解肿瘤的血供来源以及与周围重要血管间的关系。

5.CT和MRI扫描 可确定肿瘤的部位和大小，绝大多数可作出定性诊断。CT扫描示边界清晰的均匀高密度影，增强后显著。少数呈混合密度或低密度改变。MRI见肿瘤多数呈等信号，增强后明显强化。

蝶骨区是肿瘤的好发部位之一，由于解剖学的关系，也是侵犯眼眶最常见的颅内肿瘤。与眼眶有关的脑膜瘤因发生部位不同，故临床表现各异。发生于蝶骨嵴内侧的脑膜瘤较少见，早期经过眶上裂或沿视神经鞘蔓延至眼眶。中国生物抗癌网专家将为您介绍，蝶骨嵴脑膜瘤会引起视力下降。由于肿瘤邻近视神经管和眶上裂，早期出现视力减退、眼球运动神经麻痹和眼球突出，造成眶上裂综合征。Henderson统计发生不同部位的蝶骨脑膜瘤患者，有88%出现眼球突出，47%出现不同程度的视力下降。肿瘤可致眶尖部骨质增生，加之肿瘤向前蔓延，阻塞视网膜中央静脉，发生视神经睫状静脉，视网膜血液经脉络膜引流排出。Frison等称视神经睫状静脉、视力下降和慢性视盘水肿性萎缩是颅-眶脑膜瘤的三联征。

1.蝶骨嵴内1/3脑膜瘤 内侧型早期症状明显，因肿瘤附着于病侧的前床突，在视神经、视交叉、眶上裂及海绵窦附近，肿瘤在发展过程中对以上结构造成压迫，引发一系列临床症状。病人早期可出现脑神经受压表现，患者出现头痛，视野缺损，鼻侧偏盲，中心暗点扩大，视力下降等。如肿瘤向眼眶内或眶上裂侵犯，眼静脉回流受阻，继后出现眶上裂综合征（superior orbital fissure syndrome）而到眼科就诊，发现患者病侧眼睑结膜肿胀，上睑下垂，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，眼球活动障碍，眼球突出。有的患者出现福斯特-肯尼迪综合征（Foster Kennedy syndrome），肿瘤压迫同侧视神经引起萎缩，由于颅内压升高造成对侧视盘水肿。内侧型病人还可出现Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ第1支脑神经损害症状。部分病人出现精神症状和嗅觉障碍多见于肿瘤向前颅窝生长者，但较少见。少数患者出现肢体偏瘫等。

2.蝶骨嵴外1/3脑膜瘤 外侧型蝶骨嵴脑膜瘤症状出现较晚，肿瘤发生在蝶骨大翼，引起眼眶后外侧壁及颞部骨质增生，眼眶缩小，或肿瘤直接侵入眶内致使眼球前突。2/3的患者出现病侧颞骨隆起，伴眼睑和球结膜肿胀。早期仅有头痛而缺乏定位体征。一部分病人可以表现为颞叶癫痫发作，如肿瘤侵犯颞骨可出现颧颞部骨质隆起。

3.蝶骨嵴中1/3脑膜瘤 根据肿瘤生长的方向不同而有不同症状和体征，可兼有内1/3或外1/3脑膜瘤的一些临床表现。

上述病人肿瘤生长较大时，均会引起对侧肢体肌力减退和颅内压增高。部分病人出现中枢性面瘫、轻偏瘫或癫痫发作。

其它辅助检查：

1.CT扫描可见到以蝶骨嵴为中心的球形生长的肿瘤边界清楚，经对比增强后肿瘤影明显增强，如肿瘤压迫侧裂静脉，脑水肿较显著。

2.MRI扫描MRI对诊断本病是有意义的MRI可以显示肿瘤与蝶骨翼和眼眶的关系骨质破坏情况等。尤其是对内侧型的蝶骨嵴脑膜瘤MRI还可以提供肿瘤与颈内动脉的关系有时肿瘤将颈内动脉包裹在内或肿瘤附着在海绵窦上这些情况对手术切除肿瘤均有重要的参考价值增强后的MRI图像更清晰。

3.脑血管造影现在已不用做定位诊断但它可以提供肿瘤的供血动脉，肿瘤与主要血管的毗邻关系。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的供血动脉主要来自眼动脉分支如肿瘤向前颅窝发展可见筛前动脉供血同时可见颈内动脉虹吸弯张开，有时颈内动脉受肿瘤直接侵犯，表现为管壁不规则。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应主要来自颈外动脉分支，如脑膜中动脉，出现典型的放射状肿瘤血管，肿瘤染色在静脉期比动脉期更明显。因肿瘤压迫侧位像可见大脑中动脉一般被抬高。在脑血管造影同时，见到颈外动脉供血者可同时行血管栓塞，使手术出血减少。

蝶骨嵴脑膜瘤眼部病变如何检查

1.X线检查 早期由于病变范围较小，X线可能无重要发现。晚期可显示眼眶外壁、蝶骨大、小翼密度增高，边界不清楚。

2.超声波探查 病变侵及眼眶后超声才可能发现病变。B超显示眼眶外侧扁平低回声占位病变(有软组织肿块)或发现眶外侧脂肪受压变窄;A超显示病变呈不规则低反射。超声波检查对诊断视神经鞘脑膜瘤帮助较大，但继发性蝶骨脑膜瘤未侵犯蝶骨眶面或瘤体扁平时可无阳性发现。当瘤体增大压迫眶脂肪时，可见回声少且声衰减多的异常回声区。

3.CT扫描 蝶骨嵴脑膜瘤CT扫描常有重要发现：①眼眶外壁或蝶骨嵴骨增生肥厚，弥漫隆起或不规则增生，边界不清楚，偶可见局部骨破坏;②眼眶侧或颅内有软组织块影，肿物常呈扁平形或不规则形，晚期肿瘤可能体积较大;③其他征象包括：脑膜瘤尾征。

4.MRI 蝶骨嵴脑膜瘤在T1WI和T2WI上呈低信号或中信号，增强明显。和CT相比，MRI对于体积较小的肿瘤显示较好。颅内恶性脑膜瘤可侵及眶内、颅内，呈多发肿瘤。

5.脑血管造影 可以了解肿瘤着色及其供血情况。

全切蝶骨嵴脑膜瘤又不损害病人的神经功能并非易事。内侧型脑膜瘤由于可能侵犯海绵窦和颈内动脉而尤为困难。无论是内侧型或外侧型多采用以翼点为中心的额颞入路对于直径大于2.0cm的肿瘤，不要企图完整切除肿瘤，以免损伤重要的血管和神经组织。在分离肿瘤与大脑中动脉的粘连时应特别小心，对于大脑中动脉的任何分支都应小心将其自肿瘤壁上分离下来，如分离确实困难可将与动脉粘连的部分瘤壁留下来，尽量不要损伤大脑中动脉及其分支，以免术后造成严重的后果。

内侧型肿瘤的深处是颈内动脉和视神经。多数情况是肿瘤呈球形生长，将颈内动脉向内推移，少数情况是颈内动脉被肿瘤包裹。前者，肿瘤与颈内动脉和视神经之间有一层蛛网膜相隔。手术显微镜下包膜内切除肿瘤，使术野空间扩大再将瘤壁向一方牵拉可以找到颈内动脉和视神经，小心分离多能全切肿瘤如确有困难，不可勉强。但如肿瘤将颈内动脉包裹，颈内动脉可呈环状缩窄，甚至闭塞，此时切除颅内动脉四周的肿瘤确有困难。

侵犯海绵窦的肿瘤，已能做到全切除。分离肿瘤时应注意辨认和保护Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，对于海绵窦的出血可用吸收性明胶海绵(明胶海绵)，止血纱布，肌肉等材料压迫止血。

外侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术切除困难不大，术后复发和神经功能损害较少见。内侧型脑膜瘤全切多有困难，术后可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经功能损害。另有患者术后可有肢体运动障碍和运动性失语对于未能全切的内侧型病人，术后可辅以放疗，以防复发。如肿瘤复发可考虑再次手术切除。

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来源：医学顾事