唐山市俊泽建筑安装工程公司“11·26”坍塌事故调查报告（节选）

PS：该文为唐山市俊泽建筑安装工程有限公司“11·26”坍塌事故调查报告（节选），该事故是模板坍塌事故，该工地主要管理人员不在岗，部分人员没有管理资格，未编制超危大工程施工方案，未按照危大工程进行管理。施工、监理、建设单位管理缺失。

PS：管理岗位，不仅仅是一份谋生的工作，还要履行岗位所赋予的社会和法律责任！

2014年11月26日19时30分左右，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司在其承建的唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台混凝土浇筑作业时，发生一起坍塌事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失231.4万元。
一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况

（一）事故相关单位的概况。

1.唐山市俊泽建筑安装工程有限公司（以下简称俊泽建筑公司）。

2.唐山古建工程建设监理有限公司（以下简称古建监理公司）。

3.唐山市鼎祥锰业有限公司（以下简称鼎祥锰业公司）。

（二）工程概况。

唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目一期工程主厂房开始施工建设，该厂房为多层钢筋混凝土框架结构，轴线总长78米、宽24.8米,建筑高度24.8米。框架抗震等级为二级，抗震设防烈度为8度。结构柱、梁、板混凝土强度等级均为C40 ，钢筋采用HPB300、HRB400钢材。至事故发生时，该厂房建筑高度为19.3米，正在进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台（平台标高为19.30米，区域为横向5-8轴18米跨，纵向B-D轴19.5米）混凝土浇筑作业。
　　事故发生时，建设方未按规定办理工程质量、安全监督及施工许可证等相关备案手续。

（三）合同签订情况。

2014年11月11日鼎祥锰业公司与俊泽建筑公司正式签订《施工协议》，俊泽建筑公司承包鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目一期工程主厂房土建工程。协议就双方在工程施工、业务承包及安全生产管理等方面的职责、权利和义务做了明确。

2014年8月10日，鼎祥锰业公司与古建监理公司达成初步监理意向，古建监理公司负责鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目一期工程的工程监理。古建监理公司进驻项目工地。到事故发生时，双方未签订监理合同。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过。

2014年11月26日5时40分左右，俊泽建筑公司浇筑工冯某生、王某和、冯某强等15名工人到达鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目一期工程主厂房施工现场，准备进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台混凝土浇筑作业，冯某生等人按照工作分工开始做浇筑前的各项准备工作。7时30分左右，混凝土运输车到达作业现场，开始进行浇筑作业。当天的主要任务是浇筑三层柱子、梁和三层平台。浇筑作业的方法是首先交替对三层柱子和梁进行浇筑，最后浇筑平台。15时30分左右，在将三层东侧柱子和梁浇筑完毕后，现场工人开始自东向西进行三层平台浇筑。19时30分左右，平台混凝土浇筑过程中，支撑模板突然坍塌，导致正在三层平台进行浇筑作业的冯某生、王某和、冯某强、李某、李某军、王某、陈某国等7人随顶板一起坠落，并被埋压。

1. 事故原因及性质

（一）直接原因。
　　本工程平台模板支撑体系的搭设违反了《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008和《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011的相关规定，立杆间距、扫地杆、水平拉杆设置不满足要求，不符合《建筑施工模板安全技术规范》6.1.9条关于支撑立柱构造与安装规定的要求，架体内部未设置竖向剪刀撑、水平剪刀撑及之字撑，支撑体系与主体框架未设置拉接，导致架体失稳，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.俊泽建筑公司未按照住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质〔2009〕87号）的规定，未编制高大模板（顶板模板支撑高度大于8米）专项施工方案并经专家论证，整个模板支撑体系搭设过程无章可循，作业人员仅凭经验进行搭设，为事故发生埋下了隐患。

2.俊泽建筑公司安全管理不到位。模板支撑体系搭设时未向施工作业人员进行专项技术、安全交底；搭设完毕后未对支撑体系进行专项检查、验收；该公司项目负责人不具备相应的执业资格，未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格便上岗任职；对施工作业人员资质审查不严，部分特种作业人员无证上岗。

3.俊泽建筑公司安全教育不到位，未对现场作业人员进行安全生产教育和培训，便安排作业人员上岗作业，致使作业人员安全意识淡薄，对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不足，对事故防范及应急措施不了解。

4.古建监理公司安全监理不到位。对俊泽建筑公司未编制高大模板专项施工方案并经专家论证便组织施工的行为没有及时制止；模板支撑体系搭设完毕后，未对支撑体系进行专项检查、验收；现场部分监理人员无监理资质；施工现场安全监督检查不到位。

5.鼎祥锰业公司安全管理不到位。项目施工建设前，未按规定办理工程质量、安全监督及施工许可证等相关备案手续；对总包单位安全生产工作的协调、管理不到位，安全检查走过场，对施工人员违规行为未及时发现和制止。

（三）事故性质。

这是一起因违反建筑施工规范规程、施工监理不到位而引发的生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议由公司内部处理人员。

1.田某，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司鼎祥锰业项目架子工班长，负责工程平台模板支撑体系搭设。无证上岗，未按《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）和《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）的相关规定搭设平台模板支撑体系，对事故发生负有直接责任，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其3000元经济处罚，并予以辞退。

2.郑某柱，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司鼎祥锰业项目施工队队长，负责施工现场管理工作。安全管理及教育培训不到位，未按规定搭设平台模板支撑体系，对现场作业人员资质审查不严，部分特种作业人员无证上岗，对事故发生负有直接责任，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其20000元经济处罚，并予以辞退。

3.刘某财，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司鼎祥锰业项目安全员，负责施工现场安全检查工作。安全管理及教育培训不到位，对施工人员未按规定搭设平台模板支撑体系的行为没有及时发现和有效制止，对现场作业人员资质审查不严，部分人员无证上岗，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣其《安全生产考核合格证书》三个月，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其10000元经济处罚。

4.彭某洪，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司鼎祥锰业项目负责人，负责项目全面工作。不具备相应的执业资格，未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格便上岗任职；安全管理、教育培训不到位，未编制高大模板专项施工方案；平台模板支撑体系搭设完毕后未进行专项检查、验收；对现场作业人员资质审查不严，部分特种作业人员无证上岗，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其15000元经济处罚。

5.申某财，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司总工程师，负责工程项目技术管理工作。技术管理不到位，未编制高大模板专项施工方案；未对施工人员进行专项技术、安全交底；平台模板支撑体系搭设完毕后未进行专项检查、验收，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其20000元经济处罚。

6.甄某江，男，唐山古建工程建设监理有限公司鼎祥锰业项目监理员（不具备监理资质），负责施工现场监理工作。无证上岗，安全监理不到位，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止；搭设完毕后未进行专项检查、验收，对事故发生负有主要责任，建议由唐山古建工程建设监理有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其1000元经济处罚。

7.薛某喜，男，唐山古建工程建设监理有限公司鼎祥锰业项目监理工程师，负责施工现场监理工作。安全监理不到位，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止；搭设完毕后未进行专项检查、验收，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣其《监理人员执业资格证书》三个月，建议由唐山古建工程建设监理有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其2000元经济处罚。

8.洪鹤源，男，唐山古建工程建设监理有限公司副经理，负责工程质量及安全管理工作。未认真履行安全管理职责，未及时检查督促本公司对鼎祥锰业项目的监理工作，安排不具备监理资格的人员进行施工监理，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣其《监理人员执业资格证书》三个月，建议由唐山古建工程建设监理有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其4000元经济处罚。

9.高某平，男，唐山市鼎祥锰业有限公司施工现场负责人，负责施工现场安全管理工作，安全检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市鼎祥锰业有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其2000元经济处罚。

10.王某军，男，唐山市鼎祥锰业有限公司综合部部长兼安全科科长，负责工程项目安全检查工作。安全检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市鼎祥锰业有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其2000元经济处罚。

11.陈某业，唐山市鼎祥锰业有限公司项目负责人，负责工程项目全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市鼎祥锰业有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其1000元经济处罚。

12.刘某文，男，唐山市鼎祥锰业有限公司副总经理，负责工程项目安全管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市鼎祥锰业有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其2000元经济处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议。

1.唐山市俊泽建筑安装工程有限公司未依法履行安全生产主体责任，安全管理及教育培训不到位，员工安全意识淡薄，无证上岗，违规作业；未对施工现场实施有效的安全管控，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣唐山市俊泽建筑安装工程有限公司《安全生产许可证》三个月，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条第1项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山市俊泽建筑安装工程有限公司29万元经济处罚。

2.唐山古建工程建设监理有限公司未依法履行监理职责，安排不具备监理资格的人员进行施工监理，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止，搭设完毕后未进行专项检查、验收，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣唐山古建工程建设监理有限公司《工程监理资质证书》三个月，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条第1项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山古建工程建设监理有限公司20万元经济处罚。

六）建议责成古冶区卑家店镇人民政府向古冶区人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

（七）建议责成古冶区住房和城乡建设局向古冶区人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

（八）建议责成古冶区人民政府向唐山市人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

五、事故防范和整改措施

（一）唐山市俊泽建筑安装工程有限公司、唐山古建工程建设监理有限公司和唐山市鼎祥锰业有限公司要认真吸取事故教训，立即对所有在建工程停工整顿，全面进行安全大检查,认真排查事故隐患，防范事故发生。

（二）在进行高大平台模板支护等危险性较大的分部分项工程前，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司要按照国家住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求，编制高大平台模板工程专项施工方案，经监理单位审批后，组织专家论证，论证通过后方可组织施工。同时加强高大平台模板支撑架体支设、混凝土浇筑过程的控制和检查验收。

（三）唐山市俊泽建筑安装工程有限公司要加强施工现场安全管理，坚决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，并根据工程特点制定科学合理的安全施工措施及方案，杜绝偷工减料、降低标准、擅自施工等现象。

（四）唐山市俊泽建筑安装工程有限公司要认真开展安全教育培训，切实加强对从业人员安全生产“三级教育”，强化重要岗位和特种作业人员的教育培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升从业人员的安全意识和技能。主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。

（五）唐山古建工程建设监理有限公司要加强施工现场的安全监理工作，加强对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案的审查；对监理过程中发现的安全事故隐患，要责令施工单位立即整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告。

（六）唐山古建工程建设监理有限公司要严格按照国家法律法规关于建筑工程监理的有关要求，任命具有相应执业资格的人员进行工程监理工作，确保工程监理人员具备与本岗位相适应的工程监理、工程管理和工程概预算等相关专业知识，了解建筑法、合同法、招投标法等相关法律法规。要督促项目监理人员深入施工现场、施工一线，加强巡视检查，对于重要工程、关键工序，要坚持全过程旁站检查，及时发现问题，及时向有关单位和部门报告，确保工程建设的安全顺利进行。

（七）唐山市鼎祥锰业有限公司要按照《中华人民共和国建筑法》、《住房和城乡建设部建筑工程施工许可管理办法》等法律法规要求，严格履行建筑工程备案、审批等相关手续，该项目在未办理质量和安全生产监督备案手续，未依法取得施工许可证等相关手续之前，严禁擅自恢复施工。要加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，严格落实检查验收制度，对验收不合格的、不符合安全生产要求的，要责令立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许施工，杜绝类似事故再次发生。

（八）古冶区卑家店镇党委、政府要严格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府关于实行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的意见》要求，切实加强对安全生产工作的领导，全面落实党政领导干部的安全生产责任，不断加大对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督检查力度，加大对非法违法企业的查处和打击力度，确保“属地管理”职责落实到位。

（九）古冶区住房和城乡建设局要严格落实“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全监管职责，切实加强对全区建设工程的安全监管和监督检查，特别要严厉查处建设工程项目不办理施工许可等法定建设手续擅自开工建设等非法违法行为。

来源：怀揣梦想的工地人