退变性脊柱侧弯：治疗篇-骨医小灶第十期Ⅳ

作者：王岩松医师

单位：哈尔滨医科大学附属第一医院

本期小灶将详细介绍退变性脊柱侧弯的临床治疗方法，包括治疗原则、术式选择、入路选择、术后并发症等。以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流，本期为“治疗篇”。

首先需要分析退变性脊柱侧弯(DS)与临床症状的关系。无症状的DS，一般不需要治疗或仅需随访观察。与AIS不同，DS的治疗一般不以矫正畸形为目的，常是针对局部疼痛和椎管狭窄的症状，恢复脊柱序列和稳定，仅少数引起失平衡的DS需要矫形恢复平衡。另外，DS一般发生于老年人，需全面评估患者的一般状况、心肺功能、骨量和生活方式等，根据患者的症状。身体情况、对生活质量的要求采取合适的治疗措施。

治疗原则

以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。

1.非手术治疗：

根据患者自身特点，分析腰背痛或放射痛的来源。腰背痛、肌肉无力和轻度神经根性症状者可以保守治疗，一般均可减轻疼痛程度和改善生活质量、恢复功能，所以大多数DS可采取保守治疗。标准的治疗方案应包括短期的休息，口服消炎镇痛药物(主要为NSAIDs)，并在少数情况下短期使用支具

根据疼痛来源可以局部注射或封闭，如硬膜外注射、神经根阻滞、关节突关节封闭等。有文献报道按摩和矫形治疗有效，但需在专业的物理治疗中心进行。躯干稳定性锻炼和低对抗性的有氧条件下可耐受的锻炼也有益，加强腹部和背部肌肉的运动疗法(如游泳)对疼痛的治疗也有一定的作用。

另外，针对骨质疏松的药物治疗也常常有效。三环类抗抑郁药物具有镇静作用，可以减轻神经源性疼痛，有助于缓解患者晚上的疼痛，加巴喷丁也有类似作用，这些药物对于老年人群有较大益处。

2.手术治疗：

由于患者临床表现差异性很大，尚未形成完全一致的手术治疗退变性脊柱侧弯的意见。

手术目的

DS手术治疗的目的是

①彻底减压，解除神经压迫，缓解患者症状;

②重建脊柱稳定性，尽可能矫正后凸畸形，以恢复腰椎生理前凸，重建病变节段的稳定性，抑制侧弯进展，防止畸形加重，改善患者生活质量，而矫正侧弯或改善外观次之。

手术治疗的指征

①非手术治疗无效的腰背部疼痛;

②顽固性神经根疼痛和神经功能障碍;

③继发于冠状面和矢状面失衡的肌肉劳损;

④进展性侧凸，侧凸进展每年超过10°，尤其是伴有顶椎旋转、椎体侧方移位超过3mm，大于50°的胸椎侧凸、大于40°的腰椎侧凸或短节段锐性侧凸;

⑤继发于脊柱畸形的肺功能障碍及严重的脊柱畸形。

术前评估

老年风险评估;

神经定位，明确疼痛来源及性质;

影像资料评估：三个轴向畸形，侧弯的柔软性，腰椎稳定性，脊髓神经根受压情况，相关节段椎间盘退变情况等;

骨质疏松评估;

内固定设计;

如何纠正三个轴向畸形;

减压范围、方式;

融合范围、方式。

术式选择

DS患者年龄偏大，并且常合并有心血管病、糖尿病及肺功能下降等基础疾病，导致手术耐受力差;一些患者有骨质疏松，术中出血较多，因此手术风险性很高。为此，必须根据患者临床症状特点和患者身体耐受等因素，综合考虑，制定合理的手术方案。

目前常用的手术方式有单纯椎管减压术、椎管减压+内固定融合术、截骨术，以及最新开展的微创手术等。

Lenke-Silva分级将DS的手术治疗方式分为6级：1级，单纯减压;2级，减压+局限性后路内固定融合;3级，减压+腰弯内固定融合;4级，减压+前后路内固定融合;5级，内固定融合延伸至胸椎;6级，截骨矫形。

根据是否存在神经症状、腰痛、椎体前缘骨赘、滑移、侧凸(>30°)、腰椎后凸、整体失衡等因素，评估采取哪级手术治疗方式或保守治疗。前缘骨赘被看做是稳定因素，而其他几项因素存在越多，需要的手术级别越高，对僵硬的畸形失衡需行截骨手术。该分级可作为DS选择治疗方案的参考，但实际情况往往更为复杂。

单纯椎管减压术：适应症：

①单节段椎管狭窄，顶椎侧方移位<2mm，侧凸<20°，不伴侧方半脱位和矢状面显著畸形;

②临床表现为中央型椎管狭窄、无神经根压迫;

③单节段神经根压迫、且减压时能够保留关节突;

④无明确的节段性不稳;

⑤心肺功能差，合并有其他疾病，不能耐受长时间手术及麻醉的老年患者。

另外，对于椎体体积较大的男性患者，若椎体旁有明显骨赘增生，脊柱较为稳定者，一般可以容忍2个椎体节段以上的减压而不行融合术。如果患者伴有脊柱不稳或失平衡，单纯减压可能会加重畸形和不稳，并且使得此后的翻修手术因硬膜囊粘连而变得更加困难，因此单纯减压手术的手术指征应严格控制。这种术式具有创伤小、恢复快的优点。

减压、侧弯矫形、融合、固定术：适应症：

①脊柱侧弯>20°，伴有旋转及侧方移位超过3mm，并发节段性不稳定，腰背痛症状显著;

②椎管狭窄严重、需要广泛减压者;

③合并节段性不稳定;

④多个神经根受累，需要多节段切除关节突者;

⑤在过伸过屈位片和Bending位片上可见畸形有一定程度矫正者。

由于DS腰背痛症状和神经根症状与矢状面平衡、腰椎前凸和旋转移位密切相关，故对有明显矢状面失平衡、腰椎前凸减少和旋转移位的患者，常需进行三维矫形。当后凸较大或者比较僵硬时，可考虑经椎弓根节段性脊椎截骨，以恢复矢状面正常的生理曲度。椎弓根螺钉系统可有效固定脊柱，矫正脊柱畸形，恢复椎间隙和椎间孔的高度，维持腰椎生理前凸，提高植骨融合率。术中最重要的是恢复矢状位平衡，同时尽可能纠正脊柱侧凸和旋转。

融合术分为短节段融合和长节段融合：短节段融合是指局限于畸形范围内的融合，融合范围不超过端椎;长节段融合则是上端融合椎超过上端椎，下段融合椎一般终止于下端椎长节段融合术在术后Cobb角矫正率、冠状面平衡和侧方移位的改善方面均明显高于短节段组，而对腰椎前凸和矢状面平衡的矫正与短节段组相同。因此，短节段融合适用于Cobb角较小和脊柱平衡性好的患者，而长节段融合适用于Cobb角较大和畸形严重的患者。

手术入路的选择

DS术中常需进行椎管减压，因此后路手术为常用入路，必要时采用前后路联合手术。

单纯后路手术：单纯后路的矫形、融合可达到平衡、稳定脊柱的目的。后路腰椎间融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)和经椎间孔腰椎间融合(transforaminallumbar interbody fusion，TLIF)技术的出现，使得从后路进行360°融合成为可能，单纯后路手术可达到前后路联合手术相似的效果，同时减少了前后路联合手术的高并发症发生率。

前后路联合手术：对于侧凸较为僵硬，伴有严重的椎体旋转、移位和坚强的前方骨桥的患者，应考虑行前路松解、前后路联合重建脊柱平衡。前路手术具有以下优点：

前路松解增加侧凸柔韧度，改善矫形效果;

前方结构性植骨或椎间融合在重建生理性腰椎前凸的同时，能够撑开椎间隙，增加椎间孔横断面面积，缓解了神经卡压;

若单纯椎管减压后出现医源性不稳，则需进一步行选择性主侧凸融合或不稳定节段融合，融合率(>95%)明显高于后外侧融合，这对于L5~S1节段融合的意义尤为明显;

数个甚至所有的腰椎间盘的切除，去除了可能存在的椎间盘源性的致痛因素，能够缓解椎间盘源性疼痛。

但是，前后路联合手术创伤大，增加了手术时间和术中出血，并发症也较多;经腹切口或胸腹联合切口，周围解剖复杂，术中需要处理节段血管，增加了手术难度和风险。

融合节段的选择

融合一般不终止于后柱结构不完整的椎体、侧凸或者后凸的椎体、滑脱移位或者旋转半脱位的椎体，也不能终止于椎间盘严重退变的节段。固定终止于一个不稳定的椎体无法重建脊柱的稳定性，特别是严重骨质疏松的患者，会导致该处的椎弓根螺钉应力过大，易于断裂、拔出，导致内固定失败、侧凸失代偿，出现侧凸的进行性发展。

DS范围一般为L1-L5，通常伴有L3-L4旋转半脱位、L4-L5倾斜、L5-S1椎间盘退变。以上特点决定了对近段和远端融合椎的选择均具有复杂性。

1)近端融合椎的选择：

A.对近段融合椎的要求。

上端融合椎的选择应符合以下条件：后柱无不稳，无任何方向的移位，无椎体旋转，无交界性后凸，非矢状面或冠状面畸形顶点，邻近节段应没有退变并且稳定，邻近节段应在冠状面、矢状面、轴状面均排列正常。通常是T10或T11。

B.胸腰交界段的问题。

多数退变性侧凸的畸形范围是L1-L5，若融合终止于胸腰交界段，则交界段的压力过大，可能会发生继发性近端交界段后凸，并且增加邻近节段退变、压缩性骨折和融合节段上端螺钉脱出的概率。

2)远端融合椎的选择：

由于退变性脊柱侧凸多存在L3-L4旋转半脱位和L4-L5的倾斜，通常无法像AIS那样将远端融合椎终止于L3或L4以保留运动节段，只能选择终止于L5、骶骨或髂骨。

A.融合至L5：若L5-S1椎间盘不存在退变或退变不严重，且无明显畸形的情况下，可将远端融合节段终止于L5。融合至L5的好处是保护了L5-S1运动节段，避免了暴露至骶骨，降低了手术难度，减少了手术时间和术中出血，也避免了L5-S1假关节形成。但是，多数学者认为融合至L5将加速L5-S1的退变，并可进而造成矢状面失衡和症状加重。

B.融合至S1：由于多数退变性脊柱侧凸患者伴有L5-S1的退变，因此大多数外科医师倾向于将融合阶段延伸至骶骨。融合至骶骨的指证包括：L5-S1的椎体滑脱，L5-S1阶段的狭窄症状，既往曾行L5-S1椎板减压，L4-L5或L5-S1明显的倾斜，显著的失状面失平衡伴L5-S1椎间盘的显著退变。

C.L5-S1椎间融合和髂骨钉的使用：为避免出现L5-S1假关节形成，减少骶骨拔钉和应力性骨折概率很多学者提出需要对L5-S1融合技术改进，其中包括椎间融合和髂骨螺钉使用。L5-S1不仅增加了生物力学的稳定性，恢复了前凸，增加了腰骶部融合的概率，而且增加了椎间隙的高度，缓解了神经压迫症状。

仅凭简单的两枚骶骨螺钉，不利于骶髂结构的稳定。许都学着认为应该增加远端骶骨螺钉或使用髂骨螺钉。在长节段融合中，必须行L5-S1甚至L4-L5的椎间融合，使用双皮质S1椎弓根螺钉和髂骨钉。使用髂骨翼螺钉时，应将螺钉头部后侧髂骨壁之下，以减少突起。

综上所述，DS手术较为复杂，且并发症多，术中必须充分了解患者疼痛的来源和畸形的特点，仔细评估冠状面，矢状面平衡和旋转畸形情况，选择合适的手术方式、入路和融合节段，才能取得满意的效果。

后路截骨矫形术

对于腰椎后凸或僵硬固定的畸形可采用后路截骨手术，包括Smith-Petersen截骨术、甚至全椎体切除。SPO和PO使用长阶段的弧形后凸伴轻中度矢状面平衡的患者，仅局部平背或后凸。另外可与PLIF或TLIF结合应用，恢复椎体间高度。

增加植骨面积和融合率，还可同时矫正阶段性侧凸。PSO适用于明显的脊柱矢状面失衡、角状后凸、脊柱以融合难以行SPO或PO者，一处PSO在腰椎最多可矫正后凸35度，在胸椎最多可矫正后凸25度。截骨水平越低，矫正整体越有效，但远侧需固定至少2-3个节段。DS常在L2-L4水平截骨。

微创手术的应用

随着技术的进步，微创手术已逐步用于DS的治疗，包括内镜下减压、经通道TLIF、经皮椎弓根螺钉固定，以及腹膜后经腰大肌极外侧入路椎体间融合(extremelateral interbody fusion, XLIF) .L5-S1轴向椎体间固定融合、减压并动态稳定非融合技术治疗老年DS。在充分认识病理变化的基础上，采用微创手术针对性治疗，既可以缓解症状，也可同时减少损伤，是目前脊柱外科发展的方向。

术后并发症

(一)近期并发症(围手术期)

1.肺部疾病

肺部并发症是成人脊柱侧凸矫形术后较严重的并发症，也是主要的致死原因之一。主要包括胸腔积液和肺不张。

2.泌尿系统感染

泌尿系统感染是DS术后最常见的并发症。

3.神经损伤

4.其他

包括术后感染、围手术期心脏病、视网膜血管栓塞和大脑梗死、神经根损伤、脑脊液漏、深静脉血栓、肺栓塞、椎弓根骨折、椎体骨折等并发症，术中输血多是危险因素，而出血量与手术节段数、椎弓根截骨有关。

(二)远期并发症

1.邻近节段病

邻近节段病是最常见的远期并发症，包括椎管狭窄、椎间盘突出、压缩性骨折、后凸畸形等。

2.假关节形成和内固定失败

3.交界性后凸

交界性后凸发生率为2%～26%，多发生在长节段固定的近端，近端固定椎体或相邻椎体骨折和相邻节段退变都可导致进行性后凸。

临床疗效评估

DS手术治疗恰当可获得比较满意的效果，疼痛缓解率一般在70%～80%，尤其是神经根性疼痛和间歇性跛行常能明显改善。由于DS畸形僵硬，矫正率较AIS低，冠状面矫正率为34%～43%。对于成人DS患者而言，手术迨疗的首要目的并非单纯矫形，而是重建矢状面平衡，恢复脊柱稳定性，改善患者症状及生活质量。

术后患者的健康相关生存质量(HRQL)与其冠状面畸形关系不大，而与其矢状面畸形密切相关。成人脊柱畸形矫形术的首要目标是重建SVA平衡，推荐SVA的理想值是≤5cm。

腰椎前凸角(lumbarlordosis,LL)和胸椎后凸角(thoraacic kyphosis，TK)是影响成人脊柱畸形生活质量最重要的局部矢状面评估指标。骨盆倾斜角(PT)是仅次于SVA和躯干倾斜以外与生活质量高度相关的因素。

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来源：唯医骨科