保险理赔到底是不是玄学？

本文字数：2800字

阅读时间：8分钟

现在越来越多的人有了风险意识，给家庭配置了充足的保险保障。可是仍然有不少朋友在购买保险时特别担忧“我买的保险将来能赔么？”

保险理赔被蒙上了一层玄学的神秘面纱。

今天我们就揭开这个神秘区，你会发现，原来所有的担心只是因为不了解。

一、保险理赔的常见误区

1、保险公司两个不赔：这也不赔，那也不赔

国内有200多家保险公司，每年理赔那么多保单，除了保险公司和从业人员，很少有人会宣传绝大多数正常理赔的保单；

而一旦有拒赔情况产生，各大媒体立马争相报道。这就跟“医患纠纷”一样，有矛盾点的才会被拉出来放大，进而造成了全民恐慌。

理赔统计数据表明，即使是最容易遇到纠纷的医疗险，获赔的比例都在95%；其他产品，如重疾险，很多公司的获赔率都在98%以上。

2、保险公司最擅长挖坑，该赔的也不赔

大家产生这一错误印象，其实跟现在的自媒体环境有很大的相关性。

首先值得肯定的是，随着自媒体对保险知识和保险产品的宣导，保险渐渐由神秘区变成了公开区，想通过信息不对称性收割智商税变得没那么容易了。

同时，不可否认的是，流量为王的时代，很多自媒体为了获取流量，不管是在文章标题的选取上，还是在内容上，过于夸大了产品的不完美处，动不动就是“扒掉xx的底裤”、“不得不防的坑”，这让很多人觉得保险公司就是会在产品条款里埋各种各样的坑，让人不得不防。

市场上并没有十全十美的产品，就像一个精灵王国，少数精灵有翅膀可以飞翔，个别精灵有心灵感应，这些是他们独特的优势，可不能说没有这些特异功能的绝大多数精灵都是残废吧。

所有功能都最优秀的产品，必然意味着价位不低，对于收入没有那么高的普通人来说，这不也是缺点么？

客户有知情权和选择权，把优劣势都亮出来，客户清楚并能接受的情况下，就没有所谓的坑货。即使是人人喊打的某某福，如果客户就是死忠粉呢，好像也并不为过。

3、小保险公司不靠谱，赔不了

如果碰到有人跟你说这种话，先看看他的屁股坐在哪？

首先，国内200多家保险公司，并没有我们以为的小公司。国家对保险公司成立的条件要求非常严苛，即使是你以为小保险公司，拉出来也都是实力惊人，只是人家没把钱花在打广告上而已。

其次，不论保险公司的知名度、规模如何，都是同样受银保监会监管、《保险法》约束的，能不能赔、能赔多少，都是白纸黑字写在合同条款里的，保险公司不惜赔、不错赔。

买保险本质上就是买条款，条款上有比一百句“我们是大公司”都更有用。不会因为公司品牌大，本来该赔20万却赔50万的；也不会因为公司不知名，该赔50万只赔20万的。

4、不从新代理人那买点保险，以后不好理赔

“之前卖我保险的代理人离职了，保险公司又给我指定了新的代理人，不从他那买一点保险的话，以后没人帮我理赔。”

这个想法好像也蛮好理解的，没有从我这里获得任何利益的人，能好好帮我么？卖保险又不是做纯公益。

所以，每换一个代理人，客户就在新代理人的推荐下再买一份意思意思。可是你知道保险公司代理人的离职率是多少么？高达70%。我们买的长期保险通常至少保二三十年甚至终身，你有算过这样要养多少代理人么？

其实你只要明白，我们的合同是跟保险公司签订的，不论购买渠道是哪里，从谁手上买的，保险公司都必须按照合同条款约定来理赔。代理人最多只帮忙递交一下资料，我们真的有必要为了这个花那么多冤枉钱么？

二、如何避免保险理赔纠纷

说了这么常见的误区，真正引起保险理赔纠纷的原因是什么呢？我们该如何避免呢？

1、隐瞒健康状况，未如实告知

现在绝大多数人都知道了，买保险对健康状况是有要求的，不符合要求是无法购买的。

但在多年以前，并非每一个保险业务员都会负责任地询问被保险人的健康状况，并告知保险公司的。所以，保险公司理赔时发现客户的体况原本就不符合投保要求，甚至理赔的疾病是买保险前就有的，此时自然会拒赔。

隐瞒健康状况，未如实告知，这一点是以往保险理赔纠纷占比最高的原因。

因此，这一纠纷的破解方法就很简单了，如实告知健康状况。

我国遵循的是“询问告知”，即问到了就说，没问到不说。

选择没有问到对应健康异常的保险产品，或者虽然问到了但是核保宽松的保险产品，就可以最大化避免可能的理赔纠纷。

2、不清楚自己买的是什么，能保障什么？

比如买了意外险，得了重疾要去理赔那自然是不行的。

这个问题的解决途径有两个：

A、自己花时间、精力去研究，其难度可以类比为重新考个医学院，自己成为医生；

B、找一个专业的保险经纪人（比如我）咨询，可以类比为去医院找专科医生问诊。

你看哪个更适合你？

3、忽略了一些影响理赔的注意事项

免责条款

各险种通用的如投保人对被保险人的故意杀害（骗保）、两年内的自杀、违法犯罪行为、酒驾及非法驾驶等；特殊约定的如某些意外险不保2m以上的高空坠落。

对疾病程度、医疗手段的限制

最常见的就是重疾险，理赔条件分为三类：确诊即赔、采取了约定的治疗手段、达到一定的程度。

以重疾中的冠状动脉搭桥术为例：

冠状动脉搭桥术，需要开胸才能赔，如果只是微创做了支架，是不符合重疾理赔标准的。

此时，如果轻症里有冠状动脉介入术就能按轻症理赔，没有的话就无法理赔。

对医院类型、医疗费用范围、是否是医保身份就医等限制

举例：意外摔伤导致腿部骨折，在社区医院/私立医院做了手术治疗，花了2.5万，其中进口钢钉就花了2万。

不论是意外险还是医疗险，一般对医院的要求是二级及以上公立医院普通部，社区医院（一级医院）/私立医院（不是公立），都不符合报销要求。

上述情况如果是在二级公立医院发生的呢，就要看意外医疗/医疗险是否限制社保范围内，进口钢钉是社保外自费材料，不限制的就可以报销，限制的就不能报销。

如果是医疗险，没有用医保身份住院，原本能报100%的也只能报销60%，差距就很大了。

这种情况的解决方式就要注意两个方面了：

1、买保险的时候最好买不限社保范围的，不论是意外险还是医疗险。

2、出险前记得先打电话联系自己的保险经纪人/代理人，再次确认注意事项，避免费用无法报销。

理清了保险理赔纠纷是如何产生的，在一开始就避免掉可能产生纠纷的各种情况，自然不用担心后续能否正常理赔。