皮肤撕脱伤的急诊处理

王妍 李永林

（郑州市第一人民医院 450000）

【摘要】 目的 总结皮肤撕脱伤的现场急救和处理方法。 方法 对本院2009年7月-2014年9月救治皮肤撕脱伤患者36名,经过早期妥善的现场急救和正确的手术方法修复38例创面。 结果 38例创面,有6例采用原位缝合封闭创面，21例撕脱皮肤反取皮修剪成中厚皮片移植修复创面，3例采用邻位皮瓣修复，4例采用带蒂皮瓣修复，4例采用游离皮瓣修复，基本全部成活，仅部分创面发生小面积坏死,进过换药和再植皮后愈合,外形基本满意,功能恢复良好,保存了肢体,修复了创面。 结论 判断撕脱皮肤的血液循环和手术方式的正确选择，可使损伤部位的外形和功能得到最大的保留与恢复。

关键词 皮肤撕脱伤 现场急救 手术治疗

皮肤约占体重的16％，是人体最大的器官，它维持着机体和外界环境的对立和统一，能维持人体的健康。对机械性、物理性、化学性及生物性刺激有保护作用，能防止皮肤水分过度蒸发，阻止外界水分进入皮肤，并能防治化学物质的渗透[1]。 一旦因为各种原因导致皮肤撕脱，尤其是大面积皮肤撕脱伤均会造成严重后果，相对而言现场急救和手术处理的好坏直接影响撕脱皮肤的预后。本院于2009年7月-2014年9月共收治皮肤撕脱伤患者36例，治疗满意，现报告如下。

1材料与方法

1.1临床资料

本院5年中共收治皮肤撕脱伤患者36名修复创明38例，其中男31例，占82%；女7例，占18%，最小年龄3岁，最大年龄58岁，平均38.6岁；致伤原因：机械压伤9例，车祸辗伤21例，切割伤8例。其中下肢撕脱伤10例，上肢撕脱伤26例，会阴部撕脱伤2例，撕脱面积最小为1cm×0.6cm,最大为25 cm×20cm；合并关节外露2例，肌腱损伤并外露3例，骨折并外露4例，神经外露2例。

1.2治疗方法

1.2.1现场急救

接诊患者后迅速评估患者伤情，在最短的时间内发现存在的问题。大面积皮肤撕脱伤的患者往往伴有大量失血容易发生休克，导致组织有效循环血量锐减，严重时危及生命，应迅速建立静脉通路进行抗休克治疗，同时妥善处理伤口，患者创面大多污染明显且为开放性伤口，往往出血较多，应密切观察出血点，迅速处理活动性出血[2]。对于创面的活跃性出血，可采用压迫、加压或钳夹等方法止血，初步止血后创面应立即用无菌生理盐水反复冲洗，冲去创面泥污并用无菌敷料包扎固定，注意保护撕脱及外露组织。在救治患者的同时通知手术室，使急救工作畅通无阻。

1.2.2手术治疗

患者入手术室后根据全身情况及损伤部位选择合适的麻醉方法，如全身麻醉、椎管内阻滞及神经阻滞麻醉等。待全身情况稳定后即进行彻底清创，清除异物，去除无活力的筋膜及肌肉组织，用大量生理盐水、过氧化氢溶液及稀释碘伏液反复冲洗创面。伴骨折者可采用克氏针、钢板或张力钢丝固定，裸露在外的骨质、肌腱、神经及血管尽可能用周围组织、筋膜或皮瓣修复，注意皮瓣的长宽比例，以防血运不良导致皮瓣坏死。小面积撕脱皮肤且组织损伤较轻，皮缘血运良好，无肌腱、骨质及神经外露，可修剪皮缘后原位缝合；对大面积皮肤撕脱伤，尽量去除挫伤严重、明显失活及污染严重的组织，可采用鼓式取皮机、组织剪将皮下脂肪及无生机的肌肉组织全部去除，将撕脱组织修剪成全厚或中厚皮片，于皮片沿长轴方向打洞若干，原位缝合于创面，以减小皮肤张力并有利于术后充分引流。为防止皮片移位，间隔适当距离将皮片与基底用“铆钉”固定，术后一定厚度敷料加压包扎，必要时石膏固定；大范围皮肤缺损合并骨、肌腱或神经外露者，可在彻底清创后以创面封闭式负压引流(VSD)覆盖创面，待创面清洁后使用邻近皮瓣、带蒂皮瓣或游离皮瓣修复创面。

1.2.3术后处理

术后常规使用抗生素预防感染，使用消肿类药物，减轻组织反应促进修复，必要时可使用高压氧治疗;同时常规补液，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱。对于损伤严重者应注意防止肾功能衰竭；术后应用弹力绷带加压包扎患肢,并制动患肢使其处抬高位，换药时间视创面渗出情况决定，术后14天左右拆线。

2结果

36名患者共38例创面，6例采用原位缝合封闭创面，全部成活；21例撕脱皮肤反取皮修剪成中厚皮片移植修复创面，12例全部成活，6例有点状坏死经过清创换药后自行愈合，3例出现片状坏死，经过去除坏死组织，多次换药，肉芽创面条件许可时行游离植皮，均全部愈合；11例骨、关节、神经和肌腱外露，3例采用邻位皮瓣修复，2例全部成活，1例在张力最大处出现大小约3cm×2cm创面，经换药后愈合；4例采用带蒂皮瓣修复全部成活；4例采用游离皮瓣修复，仅1例出现远端坏死，经换药后植皮成活。随访12～16个月，肢体愈合后弹性良好，屈伸功能恢复良好，大部分外观饱满，患者满意，仅4例皮下脂肪组织损伤严重术后显示局部凹陷，部分患者回植皮有色素沉着。7例皮瓣外观臃肿，经再次手术削薄后外观满意。

3讨论

皮肤撕脱伤大多由利器、交通事故或机器卷轧所致，使皮肤和皮下组织从深筋膜浅面或肌膜表面强行剥脱，其特点是创面大,常合并有深部组织（如肌肉、神经、血管及骨）的损伤或合并其他重要器官损伤和休克，治疗上有一定的难度[3]。因此对于皮肤撕脱伤现场急救就显得尤为重要,现场处理的及时、合理,不仅可以挽回患者的生命,保存患肢,还可提高撕脱组织的成活率，这就要求我们急救人员在抢救此类患者时要严格按照抢救流程进行，首先评估患者病情，及时建立静脉通路抗休克治疗，妥善保护撕脱组织，建立急救绿色通道，尽早行手术治疗。

皮肤撕脱伤按撕脱形状分为片状撕脱，脱套状撕脱和潜行剥脱[4]。前两种有大面积创面外露，肉眼可见不易漏诊，而潜行剥脱为闭合性易漏诊，后期可导致皮瓣感染、坏死致大面积皮肤缺损，导致晚期修复困难，患者需行多次手术，花费高，并严重影响患肢功能。因此对皮肤撕脱伤的诊治，关键是对撕脱皮肤血液循环的判断和手术方式的选择[5]。在临床上如撕脱皮肤颜色正常,挫伤较轻,微循环充盈时间在正常范围内,创缘出血,皮温正常,针刺出鲜红色血液,应尽量保留撕脱组织。反之，应彻底清除失活组织，剪除挫伤严重、明显坏死皮肤，直至创缘出血为止。对于撕脱皮肤面积小，血运好，长宽比例在1:1之间，可采用原位缝合；大面积皮肤撕脱伤，用鼓式取皮机或组织剪去除皮下脂肪组织，在皮片上做多个引留孔后原位缝合；大范围皮肤缺损合并骨、肌腱或神经外露者，可在彻底清创后以 VSD覆盖，后期用带蒂或吻合血管的皮瓣或复合组织瓣。VSD自20世纪90年代中期德国Fleischmann等首创以来治疗各种软组织缺损或抗感染的疗效得到人们的肯定[6]。创面利用生物半透膜封闭，使创面与外界隔离，构成防止细菌入侵的屏障，术后通过创面持续冲洗、引流可减少炎症的发展 [7]。有研究证实VSD还可促进肉芽组织生长和加快创面愈合[8]。

皮肤撕脱伤是现代常见的创伤之一，常合并有肌肉、肌腱、血管、神经及骨的外露，通过准确判断撕脱皮肤的血液循环和手术方式的正确选择，可使损伤部位的外形和功能得到最大的保留与恢复。从而减少患者的痛苦，较好的保障伤后的生活质量[9]。

参考文献

1. 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999，76～77.

2. 王超男,徐铮如,张鹏.大面积皮肤撕脱伤的急救与护理[J].中国乡村医药,2008,12(5):69～74.

3. 刘尤富, 杨磊, 李绪光等. 大面积撕脱伤治疗体会[J].中国伤残学，2008,7（1）：198～200.

4. 黄闻, 李伟人, 刘宁. 车祸致皮肤撕脱伤20例治疗[J].中国全科医学，2010,13（11）：3780.

5. 钟昌戎, 许锐雄, 朱亚波. 皮肤撕脱伤的治疗修复[J].实用临床医学，2011,12（5）:30～32.

6. 张祥运, 廖毅. 皮肤撕脱伤研究治疗进展[J].四川医学，2011,6（32）：952～955.

7. 代庆春. 真空封闭引流在创面修复中的现状展望[J].创伤外科杂志，2007,9（4）：371～372.

8. 姚元章, 黄显凯, 麻晓林等. 创伤性软组织缺损的负压封闭治疗[J].中国修复重建外科杂志，2001,16（6）；388～390.

9. 尤贵方, 袁淑兰, 肖勇等.大面积皮肤撕脱伤早期治疗体会[J].现代医院，2012,6（12）37～39.

来源：doctor李永林