前交叉韧带损伤的治疗选择

由于ACL在膝关节中的重要作用，当其损伤时将出现胫骨前移并导致膝关节不稳，继而出现关节软骨及半月板的损害，其结果是进一步加速膝关节的退行性改变和骨性关节炎的发生。因此，ACL损伤需及时有效地治疗，避免对关节造成更大的损害。治疗方案主要分为：(1)保守治疗：石膏固定是非手术治疗的常用方法，但其严重影响患者早期的功能锻炼，后期关节疼痛、不稳等症状仍然存在，且常常出现关节僵直等并发症，因此目前多以手术治疗为主。(2)手术治疗：传统的韧带断端直接缝合修补术，切口长，对关节创伤大，术后锻炼困难和时间漫长，易发生膝关节僵直、严重的创伤性关节炎等并发症。关节镜下重建始于1989年，由Bilotti[4]首次完成关节镜下单股半腱肌重建ACL。由于关节镜下重建ACL具有创伤小、操作视野清晰、术后康复快等优势，得到了广泛的认可和应用，成为了ACL损伤后主要的治疗方法。

关节镜下重建ACL主要涉及骨隧道的建立方法、移植物的选择、固定方法等问题。

1.1 骨隧道的建立方法

常见的ACL重建骨隧道包括单胫骨单股骨隧道、单胫骨双股骨隧道和双胫骨双股骨隧道。选择单隧道还是双隧道重建目前还存有争议。尸体测量结果显示双束重建较AMB或PLB的单束重建更能够模拟正常ACL的生物力学特性，在控制前后移位和关节旋转方面具有明显的优势，但临床结果却并不一致。Colombet等回顾了33位经四隧道双束前交叉韧带重建患者的术后结果，双束重建可以恢复膝关节的前向稳定性，认为双束重建至少具有与其他技术等同的效果。Nelson等指出，双束重建不但比单束重建能更好地限制膝关节的前向转移，而且重建后韧带的受力情况也更接近正常，尤其是在合并旋转力的情况下。Muneta等对68位四股半腱肌腱前交叉韧带重建的患者进行随机对照研究，得出双束重建组的前向稳定性和旋转稳定性优于单束重建组，而两组的活动范围、股四头肌周径、肌力、Lysholm评分和IKDC主观评分无统计学差异。Ferretti等对20位患者进行绳肌腱前交叉韧带重建后发现，单束重建和双束重建都能恢复膝关节的前向稳定性和旋转稳定性，但两组间并无统计学差异。Yasuda等报道，随访2年后，双束重建组的前直向稳定性和旋转稳定性优于单束重建组，而单胫骨隧道与双胫骨隧道重建组差异无统计学意义。

1.2 ACL重建移植物的选择

1.2.1 骨-髌腱-骨(bone-patella-bone，B-T-B)

1963年，Jones首先描述了用带骨块的中1/3髌腱重建ACL的手术技术。Noyes对可能用于ACL重建的组织进行断裂张力测试后发现，14-15mm宽的髌腱移植物是最强的可利用供体，平均强度是正常ACL强度的163％-175％。Buss等通过组织学检查发现，BPB移植重建ACL后，移植物组织细胞能够产生坚韧致密的胶原纤维，进而提高移植物的抗牵拉能力。在单独使用时，只有髌腱能满足ACL重建的强度要求，再加上骨栓与骨道界面愈合的可靠性，这使之被认为是移植物选择的“金标准”。但由于髌前痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症，限制了其作为移植物的广泛应用。

1.2.2 腘绳肌腱(hamstring tendon，HT)

BY Frank等[14]研究证明，以正常ACL强度1730N为100％ ，则单股半腱肌腱强度(1216±50N)为70％-75％，单股股薄肌腱强度(888.9±205.5N)为40％-63.3％。Brown[15]证实双股半腱肌的强度约是正常ACL的1.5倍，四股半腱肌的强度(3560±742N)远超过成年人的ACL的强度(2160N)及10mm宽的髌韧带的强度(2977N)。虽然二、三、四股胭绳肌腱均能满足作为ACL移植物的强度要求，但是，腘绳肌腱移植后需要经过局部缺血坏死、血管再生及愈合的过程。移植后初期移植物的强度大幅度降低，以后随时间的增加而逐渐增加，7～12个月恢复到正常交叉韧带的30％-50％。所以，从生物力学方面来讲，四股腘绳肌是首选移植物，重建后可以进行早期康复运动。胴绳肌的腱-骨愈合较B-T-B的骨骨愈合慢，但前者可以减少取材部位病变，膝周病变发生率低，膝前疼痛减少，术后康复快，强度高于髌韧带，生物连接优于髌韧带，固定性与髌韧带相同，疗效与髌韧带对比无显著性差异。

1.2.3 人工韧带

人工韧带最早出现于1914年，按其作用不同可分为3类：永久型人工韧带、加强型人工韧带及支架型人工韧带。在20世纪80年代人工韧带较为流行，但由于易出现疲劳断裂、难治性滑膜炎等问题而逐渐被废弃。LARS((1igament advanced reinforcement system)韧带是1985年由法国医生Laboureau研究制成，应用高韧性的聚酯纤维(聚对苯二甲酸乙二醇酯)制造了LARS人工韧带。同早期的人工韧带相比，LARS韧带采用独特的材料和编织方法，组织相容性好，不易引起滑膜炎和韧带的拉长。NAU等在2002年报道了一项应用LARS人工韧带与骨-髌腱-骨重建ACL的前瞻性对照研究，随访2年后LARS韧带没有急性滑膜炎的发生，稳定性方面与骨-髌腱-骨组无差异。LARS的优势在于其避免了供区并发症；手术时间短、创伤小、操作方便；术后获得即时的稳定，可早期进行功能锻炼，最大限度恢复关节功能。但最大的缺陷在于其使用寿命的不确定性，有待长期随访。

近年来随着免疫组化处理技术的发展，同种异体移植物也得到了广泛的应用。在不给患者增加新的创伤的前提下，同种异体肌腱能满足重建手术对供体质与量的要求，而且手术时间短、创伤小。Peterson等对二组各30例患者进行了前瞻性非随机研究。术后随访5年，二组临床效果无明显差别，说明异体肌腱在重建膝交叉韧带中能适应膝关节复合运动的需要。但如何既能降低异体肌腱的抗原性，又能保存肌腱细胞的活性，是有待于将来进一步解决的问题。

1.3 移植物的固定

移植物的固定是ACL重建术的薄弱环节，但也是关键环节。固定方式主要有隧道内固定和皮质外固定2种。胫骨侧松质骨密度低于股骨侧，会降低内固定物的抓持力，使得移植物的胫骨侧固定更具争议。胫骨端应用悬吊固定，移植物在骨隧道内会产生纵向的微动“蹦极效应”。挤压螺钉能提供重建韧带的即时稳定要求，但移植腱与骨的愈合需12～24周，术后早期移植物的稳定主要依靠螺钉的挤压力，当移植物受力增大时，会造成螺钉应力集中并向隧道壁内侵入，从而使螺钉固定力下降。Kousa]对6种胫骨侧内固定物的生物力学特性对比后认为，Intrafix的固定强度最高，WasherLoc次之。股骨端的固定目前以横行钉(cross-pin)较为流行，移植物悬吊于骨隧道内的横行钉上，这类横行钉包括Rigidfix、Transfix、Bone Mulch钉等，其固定位点在骨隧道内，可避免皮质外悬吊固定引起的移植物延长和松弛。Gomchewsky等比较股骨侧可吸收螺钉和横行钉的临床疗效，IKDC的评估结果显示横行钉组优于螺钉组。近年来元内固定物的嵌压固定术press-fit已用于临床，即用空心压力钻头将股骨和胫骨骨隧道内的圆柱形骨块完整取下，置入韧带后再将取出的骨块回植挤压固定韧带，不使用任何内植物。Lee等的动物实验表明，嵌压固定术的失效负荷与界面挤压螺钉相比无显著性差异。刘玉杰等的动物实验和临床观察显示，采用的肌腱结嵌压固定法与此类似，在术后短期内也有良好的疗效。

2 小结

ACL损伤的治疗经历了从单纯切开到关节镜下移植，从单束重建到双束重建，移植物也从自体、异体发展到人工生物工程材料，其治疗的理念和技术都取得了巨大的进步。目前还没有一种治疗方法能够完美重现ACL复杂的运动生理功能，也没有学者能够确切的解释ACL维持关节稳定及发生损伤的力学机制。植入后的韧带早期易发生松弛、断裂，髁间窝撞击、术后关节本体感觉的缺失，这些都是当前ACL重建术后常见的问题。为解决这些问题我们必须对正常ACL的三维空间结构、生物力学机制进行更加全面、深入、细致、量化的分析研究，才能从根本上指导我们作好ACL损伤的预防、治疗及康复工作。

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