米琨：全关节镜下如何治疗跟骨骨折？

跟骨骨折是临床常见的骨折，绝大部分为关节内骨折，处理上尽可能的恢复跟距关节面的平整以及恢复跟骨的形态已经形成共识！

要达到以上目标，手术切开复位内固定往往是跟骨骨折必然的选择！开放手术的最大困难是无论如何显露都不够不充分，不能清楚的看到关节面；最大风险是伤口的坏死，绝大部分手术医生都会遇到这种棘手的情况。

要避免这些问题只能改变方法、转变思路，关节镜微创手术肯定能够避免伤口坏死的难题，但是全关节镜下能够处理解剖如此复杂的骨折吗？答案是肯定而且是不可置疑的！

全关节镜下治疗跟骨骨折有理论基础吗？基础就是局部的解剖！跟骨后关节面最大也最重要，绝大部分的跟骨骨折均经过后关节面，而踝关节镜是可以非常简单而又非常清楚的显示此部位的，这就为骨折的复位以及固定提供了可能！

手术基本技术

俯卧位，小腿下段稍垫高，足部悬空于手术台远侧，方便踝关节屈伸。建立踝关节后外侧入路，置入关节镜，关节镜监视下建立后内侧入路，置入刨刀，将踝关节后方的滑膜等组织刨除，就能够清楚的显示踝关节后方特别是跟距关节后方。

骨折复位固定技术

（1）撬拨技术：撬拨是跟骨骨折常用的复位技术，全关节镜下治疗中撬拨也必不可少。

（2）牵引技术：牵引是骨折复位常用的技术，跟骨骨折的复位也经常需要使用，可以在跟骨结节处横穿一枚骨圆针作为牵引，也可以用大的针式复位钳钳夹牵引，针式复位钳还有将横向分离的骨折块复位作用。

（3）经皮穿钉固定技术：骨折复位后可以使用经皮穿入的克氏针骨折固定，但建议经克氏针拧入空心螺钉骨折，便于术后护理及活动。

典型病例

病例1：患者女性，45岁，车祸致伤右跟部肿痛4小时入院，DR及CT：跟骨粉碎骨折，关节面不平。关节镜监视下骨折复位，外侧塌陷的骨折块撬拨复位，多枚克氏针临时固定，电视透视及关节镜检查满意后选择合适的克氏针，拧入3枚空心螺钉固定。

病例2：患者男性，37岁，跌伤左跟部肿痛活动困难1天入院，DR：跟骨舌形骨折。关节镜监视下利用钳夹复位，2枚克氏针临时固定，电视透视及关节镜检查骨折复位满意后经克氏针拧入空心螺钉固定。

病例3：患者男性，42岁，坠落致伤右足跟部肿痛2小时入院，DR及CT：跟骨粉碎骨折，关节面塌陷。关节镜监视下复位，双针式复位钳钳夹牵引并骨圆针撬拨复位，多枚克氏针临时固定，电视透视及关节镜检查骨折复位满意后改3枚空心螺钉固定。

注意问题

首先要选择好适应症，并非所有的跟骨骨折都适合关节镜下治疗，关节镜适合于部分跟骨A、B型骨折，严重的跟骨A、B型骨折及C型骨折是禁忌。其次要明确屈拇长肌腱是踝关节镜后方的操作界面，在肌腱的外侧操作绝对安全，跨越到内侧有风险。

总之，关节镜下治疗跟骨骨折是一种微创手术，一般不存在伤口问题。但需要手术医生有娴熟的关节镜技术以及丰富的跟骨骨折处理经验，就关节镜本身而言也有局限性，仅能处理一下相对简单的跟骨骨折，严重粉碎的跟骨骨折关节镜无能为力！

来源：骨科在线