胸腰椎爆裂性骨折外科干预方式选择的研究进展

随着交通业和建筑业的发展，脊柱损伤尤其是胸腰段椎体（T11～L2）的爆裂性骨折日益增加。胸腰段椎体是由活动度相对较小的胸椎向活动度较大的腰椎转变的链接处，所以此处受到较大的生物力学应力，容易发生骨折，尤其是爆裂性骨折。胸腰椎爆裂性骨折（TLBF）是由于轴向负荷引起的椎间盘组织进入终板，导致椎体碎裂，其特点是前方椎体高度丢失，后方椎体骨折块可能进入椎管内，如果神经功能损伤则说明椎体存在潜在的机械不稳定性，胸腰椎爆裂性骨折通常会带来严重的后果。迄今，对于爆裂性骨折的外科治疗仍存在一定的争议，本文就胸腰椎爆裂性骨折的外科干预方式选择的研究进展做一综述。

胸腰椎爆裂性骨折手术治疗的基本理论

多数作者认为手术治疗胸腰椎爆裂性骨折有其独特的优势，不仅可以恢复椎体的高度和曲度，矫正后凸畸形，对受压的脊髓或神经进行直接或间接的减压，而且可以为护理提供便利，并可以限制固定节段椎体的运动，为早期功能锻炼和神经功能恢复提供有利条件，同时也能减少因保守治疗带来的并发症等。

TLBF的手术指征是椎管狭窄率＞50%，椎体高度减少＞50%，以及后凸角＞20°，但是由于TLBF后椎管存在一定的重塑现象，所以椎管狭窄并不是手术的绝对指征，只有伴有神经功能损伤的椎管狭窄才是手术绝对指征。如果患者有以下情况，比如肥胖、皮肤损伤、多发伤或者患有精神疾病的，也应该考虑手术治疗，因为这些患者不适合石膏固定或支具佩戴，而手术内固定可以使其获益。TLBF手术治疗的选择有赖于对骨折部位、椎体损伤程度、神经受累情况、后凸畸形程度和椎体后部结构的稳定性等情况的综合考虑。但是由于医师临床经验与认识有一定差距，所以选择手术的指征有所不同，故常常对TLBF的手术指征并非十分严格。

关于TLBF手术入路选择的相关理论与技术

目前主要有3种手术入路—前入路、后入路以及前后联合入路。

前入路的理论依据与技术

通常认为前入路的优势在于：（1）对于椎体骨折块进入椎管并引起神经功能损伤的患者进行直接减压；（2）对于明显的椎体粉碎并且失去承重能力的患者进行植骨或置入钛网；（3）对于椎体高度明显丢失的患者进行椎体高度的直接恢复；（4）对于需要进行椎体重建的患者进行椎体重建；（5）可以直接对损伤的椎体进行操作，比如切除椎体、椎间盘等；（6）可以降低后凸畸形的发生率。

后入路选择的理论依据与技术

后入路的优势在于：（1）后入路手术不会损伤胸腔和腹腔脏器，创伤小；（2）技术要求比前入路手术低；（3）可以直接观察到伤椎附近肌肉、韧带等软组织以及关节突关节的损伤情况；（4）也可以对伤椎临近椎体进行评估；（5）后入路短节段固定或临时内固定可以保留椎体的运动功能。

后入路手术存在内固定失败、螺钉断裂松动、假关节形成、后凸畸形形成，或椎体出现“空壳现象”等并发症，以及一些病例需要后期拆除内固定物。一些学者认为后入路长节段（伤椎上下各2个椎体）固定或加用前柱支撑，可以明显降低这些并发症的发生率，并促进椎管的重建。后入路短节段固定可以较好的恢复矢状面的形态，加之术前个性化测量可以提高手术成功率，所以有学者认为对于神经功能正常的患者选择后入路经椎弓根内固定即可达到稳定椎体的目的。Beringer等提出了“临时性内固定”的概念，即临时行后入路短节段固定但不做融合手术，于术后6～8个月骨折愈合后取出内固定物，并认为此方式可以保留椎体的运动功能。

前入路手术的并发症虽然比后入路手术少，而且可以直接对骨折椎体进行操作，但创伤明显比后入路手术大；后入路手术虽然可以直接观察伤椎临近软组织和关节突关节的损伤情况，但却无法对伤椎进行直接操作，而且容易遗漏进入椎管的骨折块。前、后入路手术各有优缺点，很难确定哪种手术方式是最佳的，外科医生需根据个人的习惯和熟悉的入路进行选择。

前后联合入路手术选择的理论依据与技术

此入路手术通常适用于较复杂的TLBF。文献报道前后联合入路手术平均手术时间245min，术中平均出血1500ml，其固定后椎体的稳定性与单纯前入路植骨固定或后入路多节段固定稳定性相当，而创伤却比单纯入路手术要大，所以只有在单独前入路或后入路难以稳定固定的骨折才选择此入路手术，比如相邻双节段骨折或三柱损伤。而对于需要前入路切除T12～L1椎间盘和L1～2椎间盘及L1全部椎体，并在T12～L2节段侧前方植骨固定的手术，由于椎体旋转时无法得到适当的稳定性，因此推荐应用此方式固定后，应加用后入路内固定。

前后联合入路手术似乎是理想的手术方式，但是会耗费更长的手术时间并造成更大的手术创伤，所以通常认为联合入路的手术适用于较复杂的TLBF。3TLBF手术入路的选择仍存在一定的争议，尚需大规模临床随机试验研究。

胸腰椎爆裂性骨折的微创治疗

微创技术治疗TLBF可以达到通过最小的创伤得到最大治疗的目的，同时可以获得早期固定，降低并发症的发生率，而且可以避免矫形器的限制等。

胸腔镜技术在TLBF中的应用

胸腔镜治疗TLBF的优势有：（1）创伤小。目前可以在胸腔镜下切开膈肌6～200px暴露胸腰椎连接段全段（最低可到L2节段，L1椎体的暴露通常不需要分离膈肌），创伤明显小于开放手术；（2）疼痛轻。术后止痛药的用量比传统开放手术少31%；（3）可以直视下手术，胸腔镜可以经膈肌直视胸腰椎；（4）并发症少。可以避免传统的胸腹联合开放手术路径，以及开胸分离膈肌暴露胸腰椎的入路引起的胸廓切开后综合征、肋间神经痛，或腹腔内脏疝气等并发症；（5）患者可以早期进行功能锻炼。

经皮置钉、棒技术在TLBF中的应用

经皮置钉、棒技术的优势有：（1）可以减少或避免胸腰椎后入路开放式手术引起的疼痛；（2）可以避免因肌肉损伤后引起的功能下降；（3）此技术不需椎体融合，便可达到固定椎体的目的，故可以保留椎体运动功能；（4）此技术尤其适用于AO分型A型且神经功能完好但又不适合保守治疗的患者，比如肥胖、多发伤、幽闭恐惧症或合并支气管疾病等的患者。

后凸成形术（PKA）在TLBF中的应用

PKA的优势有：（1）PKA治疗TLBF的病例中，95%的患者术后早期和长期的疼痛缓解满意；（2）后凸畸形矫形可以得到维持；（3）并发症发生率较低，骨水泥外溢的报道极少；（4）无神经后遗症。

随着新型骨水泥的研制，PKA技术的成功率会进一步增大，但尚需对其自然病史研究的大规模多中心的临床试验的证据，通过这些研究结果来决定PKA是否真的是合适的治疗方式。

来源：掌上医讯