关于髋臼假体的显露，这四种方法你需要了解

翻修髋臼假体时应尽可能少地破坏骨盆骨量。为此，最重要的一步是进行良好的显露。本文主要介绍了几种不同状况下常用的手术方法。虽然并不全面，但我们认为这些方法可以有效重复。

01 骨水泥假体：松动

这是最常见的情形。清理软组织包膜、暴露假体后，骨水泥鞘通常有望手动或使用抓钳取出。若仍有部分骨水泥鞘与骨质结合，用弧形骨刀将其分离。

原有导向孔中的骨水泥可用钻去除，骨水泥攻丝器械可像骨攻丝一样抓住骨水泥碎片。

02 骨水泥假体：结合牢固

总的原则是将聚乙烯杯从下方骨水泥鞘中取出。结合牢固的骨水泥髋臼假体如果出现位置不良导致关节不稳定或者股骨柄翻修时发现磨损，并需使用大一号股骨头进行翻修等情况时，也需要取出翻修。如果骨水泥鞘固定牢靠，可以考虑行骨水泥-in-骨水泥翻修术。小心取出已有的骨水泥聚乙烯髋臼假体，避免损伤原有的骨水泥鞘。

如果骨水泥鞘在临床或影像上并不完整，则应去除。此时，我们倾向于将聚乙烯假体与骨水泥鞘分开取出。

弧形骨刀清理假体周围，将刀锋插入骨水泥和臼杯之间取出假体。注意避免损坏臼缘骨质。一旦取出塑料臼杯，可用钻或骨刀松动、去除骨水泥。

另一种有益的器械是聚乙烯假体和内衬取出设备。在聚乙烯假体中心钻洞，将该器械拧入聚乙烯假体，再将宽板拧到臼杯边缘，旋转拔出器，使臼杯或内衬松动并取出。应注意避免利用臼缘骨质撬动、取出臼杯。

此器械同样可用于取出非骨水泥假体的聚乙烯内衬。

钻和匹配拔出器也可用于聚乙烯假体的取出。在髋臼假体上钻孔后，将匹配拔出器拧入孔中，再向外打出。固定牢靠的髋臼假体难以用此方法取出。

较常用的取出聚乙烯臼杯的方法是用高速磨钻或锯将假体分为4份或对半切开，通常分为4份。这可破坏骨水泥-聚乙烯界面，以便取出切开的臼杯。

我们更倾向于顺时针锉掉聚乙烯组件。该方法风险较小且相对可控。但其不利之处在于会造成很多聚乙烯磨屑，使铰刀变钝。我们一般从能轻松放进臼窝的小锉开始。逐步加大髋臼锉号码，在不损伤水泥鞘的情况下去除聚乙烯假体。湿纱布垫于伤口周围收集聚乙烯磨屑，彻底冲洗伤口。露出金属之后，停止铰锉，轻轻刮除或撬出残余的聚乙烯。

去除假体聚乙烯部分之后，可开始处理骨水泥。耐心、谨慎地将骨水泥小块取出，以最小化对骨水泥鞘后方骨质的损害。如果骨水泥鞘很厚，或固定非常牢靠，可使用细钻（2mm）钻几个洞。用叉骨刀将这些洞连接起未，劈裂骨水泥。通常从周围向中心去除骨水泥更为容易和安全。

耳洞中的骨水泥可撬出或使用螺钉类器械去除，也可使用从股骨柄尖远端去除骨水泥栓的远端骨水泥栓拔出器取出。

去除可能穿过内壁进入骨盆的骨水泥时应格外小心。此时最好将其留在原处，以免损伤与其毗邻的骨盆内脏器或血管。这种情况下，术前的血管造影十分重要。以极大的耐心，轻轻地拨弄骨水泥与其下方的纤维膜之间的孔隙，同时轻轻地向外牵拉骨水泥，通常可将其成功取出。下方纤维层则得到完整的保留。

03 非骨水泥假体：松动

假体松动时，通常在进行完全充分的显露、特别是前方和下方充分显露后，可以小心撬出。如存在加强螺钉，应格外小心。存在多个固定螺钉时，较为危险，因为在臼杯不稳定的情况下去除内衬十分困难。首要目标仍是在对周围骨质最小损伤的情况下去除内衬。螺钉型聚乙烯嵌入拔出器械十分有效。假体整体取出时仍须小心，避免螺钉钉尖划伤残余骨质。

04 非骨水泥假体：固定牢靠

这可能是最具挑战的情况。这种情况下，有可能会对骨盆造成进一步损伤，我们术中出现过假体周围骨折的情况。

术前计划至关重要。取出方法取决于假体的类型（是否有加强固定螺钉）以及内衬的材料。必须精通特殊的假体拔出器械和相关技巧。与弧形骨刀便于在臼缘操作类似，许多器械被设计用未取出非骨水泥臼杯。其中一种为”Explant（图19.3和图19.4）。

如果没有额外的固定螺钉将臼杯固定于髋臼上，内衬与外杯结合良好，则可先用Explant将臼杯从髋臼上分离。但如果有髋臼固定螺钉，则应先将内衬取出。

Explant系统由一个旋转把手和可更换的球头（中置器）组成，可匹配各种内径的臼杯。这种设计使器械外部的刀片能保持中置。通常有两种刀片，一长一短。先使用短刀片清理臼缘，刺入周围的硬化骨，为使用薄长的弧形刀片创造空间。在使用短刀片松解全部外缘之后，用长刀片将臼杯底部从宿主骨分离。弧形切割刀片紧贴臼杯外缘，划开假体-骨界面。刀片自带斜面，一旦臼杯松动，这种弧形设计使其可轻松地将臼杯从髋臼中取出。

使用Explant系统的前提是准确了解原有假体的外径，以便使用适当尺寸的刀片，避免去除过多骨质。同时还须了解内径的正确尺寸，以选用合适的中心球头。因此，如果内衬出现了偏心性磨损，则应该先行取出，使用内衬试模替代。磨损的内衬有时可在臼杯内转动，应用最厚部分帮助定位刀片的位置（图19.5）。

对于双动头假体，带凸起的内杯和匹配的外杯造成了额外的困难。Explant系统同样可用于取出内杯。也可不使用Explant系统，单独使用弧形软骨凿/骨刀。

如果臼杯呈椭圆形，半圆形的切割刀片将无法切割整个假体周围。需用专门设计的器械解决此问题。如果有加强螺钉，刀片同样无法完全到达臼杯周围。为了取出螺钉，应先将内衬取出。

吴厦 译 刘璐 审

来源：医脉通骨科