微创的胸大肌三角肌入路，效果如何？

胸大肌三角肌入路和劈三角肌外侧入路是临床中治疗肱骨近端骨折时最常用的两种手术入路。一般认为，劈三角肌入路属于微创入路，出血及肌肉损伤小，但可能损伤三角肌血供和腋神经。胸大肌三角肌入路是骨科医生处理肱骨近端骨折时最熟悉的手术入路，它需要广泛的切开软组织，骨折部位显露清晰，但是可能损伤旋肱前动脉和头静脉。

一个好的手术入路需要满足以下几个条件：首先，它要安全，对周围的血管、神经、肌腱等重要组织结构的危险要低；其次，它能够提供足够大的术野来完成复位、固定等操作；再次，它对肌肉等软组织的破坏要小，尽量减少损伤。

上海长征医院的赵立教授进行了一项随机单盲对照的临床研究，一部分患者采用微创胸大肌三角肌入路，另外一部分患者采用传统胸大肌三角肌入路。其研究结果发表在2017年5月的BMC Musculoskeletal Disorders杂志上。我们一起来学习一下这个微创胸大肌三角肌入路是如何进行的。

微创胸大肌三角肌入路

患者采取沙滩椅位，全麻。沿肩胛骨喙突方向做长约5厘米的切口，显露并保护头静脉，剥离软组织显露肱骨头。然后在切口远端纵形切开2厘米的切口。对肱骨近端骨块进行复位和克氏针临时固定，然后在两个切口之间贴骨膜进行剥离制造皮下隧道，插入钢板，透视显示钢板位置合适后，在近端置入4到5枚螺钉，在远端置入2到3枚螺钉。如果存在骨缺损，则植入同种异体骨。

传统胸大肌三角肌入路

同样的体位和麻醉方式。在喙突三角肌内缘做长约12厘米的切口，按照常规方法进行骨折的显露和钢板的固定。

两组患者使用相同类型的手术器械和钢板螺钉。

图1 66岁女性微创胸大肌三角肌手术入路的术前、术中、术后资料。A 术前X线显示右侧肱骨近端不稳定型骨折 B 术中切口情况（近端5到6厘米，远端1厘米）C D 术后正侧位片显示骨折复位和钢板位置良好。

图2 术后6个月患者取得了良好的肩关节功能，Constant评分90。

作者在2014年8月至2016年6月共纳入36例新鲜肱骨近端骨折患者（Neer II/III型），随机进行分组，17例采用微创入路，19例采用传统入路。所有患者均取得了骨折愈合，没有发生血管损伤。按照Constant-Murley评分，微创入路组患者的临床结果为优14例、良2例、差1例；传统入路组患者则为优10例、良5例、差4例。

在Neer评分、Constant-Murley评分、手术时间、术中失血方面，微创手术入路组要明显优于传统手术入路组，分别是87.4±2.2比85.7±2.6、88.8±1.0比86.9±2.1、53.6±7.3分钟比61.4± 7.0分钟、129.2±17.8毫升比145.3±23.0毫升。但是在骨折愈合时间、视觉疼痛评分、简明36健康量表方面两组患者并无显著差异。

在亚组分析中，作者发现和传统入路相比，微创入路在身高体重指数大于26的患者以及III型骨折患者中更具优势， 他们的Neer评分、Constant-Murley评分、手术时间、术中失血要优于传统入路。

作者认为微创胸大肌三角肌入路的优势在于保护了三角肌的完整性、减少对血供的破坏、避免损伤腋神经、软组织损伤小可以早期锻炼。

作者在讨论部分介绍了他们选择II型和III型骨折患者进行临床研究的原因。他们曾经在尸体模型和动物模型上制造了IV型骨折，尝试采用微创入路进行手术，但都无法取得良好复位和固定。但是作者相信随着对微创入路的熟悉以及手术设备的改进，也是可以通过该入路完成IV型骨折的手术。

学习体会：

1. 在肱骨近端骨折这一常见骨折的治疗中，手术入路的研究有很多。对传统手术入路进行改进，按照微创理念进行手术可以取得较好的临床疗效。

2. 在正式的临床研究之前，需要进行预实验了解该手术入路的适宜人群；同时进行科学合理的科研设计，采用前瞻性单盲对照研究。

3. 该项研究临床方法新颖、科研设计合理，值得我们学习。

参考文献：Li Zhao, Peng Yang,Lei Zhu,et al. Minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) through deltoid-pectoralis approach for the treatment of elderly proximal humeral fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18: 187.

文献网址：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5429512/

来源：老虎讲骨