骨水泥增强椎弓根渗漏风险有多大？

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原文标题：Cement leakage in pedicle screw augmentation: a prospective analysis of 98 patients and 474 augmented pedicle screws

原文作者：Jan U. Mueller

原文出处：J neurosurg Spine 25, 2016

1. 摘　要

前瞻性研究发现强化型椎弓根钉出现椎旁骨水泥渗漏的风险较高，尽管大多数病例都不引起症状，但应引起临床医师的重视。

2. 引　言

在骨质疏松的患者中，椎弓根螺钉松动和拔出等并发症一直是困扰脊柱外科医生的问题。1975年人们首次报道椎弓根螺钉的骨水泥强化固定，以增加在骨质疏松椎体中的接触面积及抗拔出力。尽管目前已有多种骨水泥强化的椎弓根钉技术供选择，但这些技术都无法回避同一个风险，就是骨水泥渗漏。既往文献报道，平均渗漏率为13%-17%，严重者可引起骨水泥肺栓塞。为了更精确评估骨水泥渗漏率及肺栓塞的发生率，德国格赖夫斯瓦尔德大学神经外科的Jan Mueller博士进行了一个对98例患者474枚钉的单中心前瞻性研究，发现骨水泥渗漏率高达73%，肺栓塞发生率为4%，大大高于既往文献报道。其结果于今年7月发表在《Journal of Neurosurgery: Spine》杂志上。

3. 研究方法

研究者纳入了2006年5月至2010年10月行骨水泥增强椎弓根钉内固定的患者。患者在术后72小时行CT扫描评估骨水泥渗漏情况，术后24小时行胸部正位片评估骨水泥肺栓塞情况，同时记录患者围手术期相关数据，包括手术椎体的数量、手术并发症、出血量、手术时间、疼痛VAS评分、ASIA神经功能缺陷分级等等。

术中骨水泥增强椎弓根钉采用Tango内固定系统以及PMMA骨水泥，螺钉体部远端1/3处共分布有20个细孔（直径1.2mm），螺钉内部中空直径1.68mm。对需要行骨水泥增强内固定的椎体（胸椎或腰椎），先按常规方法置入椎弓根螺钉，然后采用术中3D放射扫描评估螺钉位置，以确定螺钉位置良好。然后按照骨水泥注射系统，在间断X光透视下注入骨水泥，每枚螺钉注入1.5-2ml。当发现骨水泥渗漏时，终止注射。

4. 临床结果

共98例患者474个椎体进行了骨水泥强化内固定，其中4例患者（8个椎体、16枚螺钉）由于缺乏术后CT而无法分析骨水泥渗漏情况。所有患者均具备术后胸片以评估肺栓塞情况。其中64例男性、34例女性，平均年龄70.6岁（从41至84岁）。患者诊断分布为：不稳定的骨质疏松性骨折占69.4%，骨转移瘤病理性骨折占18.4%，退变性疾病占12.2%。内固定椎体范围由T2至S1，最常见为腰椎及胸腰椎交界处。所有患者中ASIA分级无恶化，ASIA改善1、2级的患者分别占10例（10.2%）和1例（1%）。平均VAS评分术前为7.4分，出院时为3.4分。本组病例中并未发现引起临床症状的骨水泥渗漏及肺栓塞。然而，88例患者（93.6%）、165个椎体（73.3%）出现了无症状的骨水泥渗漏。其中单个部位渗漏的椎体有85个（37.8%），出现2个部位和3个部位渗漏的椎体分别为75个（33.3%）和5个（2.2%）。共有4例（4.1%）患者出现无临床症状的肺栓塞。上述这些椎体渗漏及肺栓塞的病例均不需要进一步处理。其余手术并发症包括脑脊液漏（3例），伤口愈合不良（2例）等。

图注：上图显示术后CT扫描显示骨水泥渗漏情况（Yeom 分型），A图：B/S型，渗漏位于右侧神经根孔附近和椎管硬膜外血管丛。B图：C/S型，骨水泥透过皮质缺损渗出，以及位于左侧椎基底静脉丛。C图：S型，渗漏通过椎基底静脉到达硬膜外丛。

图注：图示患者术后胸片，可见左肺骨水泥肺栓塞。

5. 总　结

本研究表明，骨水泥增强椎弓根内固定的渗漏率长期以来被过度低估。本组研究中椎体渗漏率高达73.3%，无症状的肺栓塞率为4%。最常见的骨水泥渗漏部位为椎旁静脉系统，包括硬膜外静脉丛及椎体静脉丛。虽然这些渗漏及肺栓塞并发症均为无症状，但临床医生不可掉以轻心。骨水泥注射需在连续X线透视下进行，骨水泥注入的量需合适，以避免大剂量渗漏。

译者：梁国彦 住院医师 广东省人民医院

校审：任守松 主任医师 山东省即墨市人民医院

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来源：唯医骨科