肱骨近端骨折：术中这样透视才能万无一失

NO.83 不带疑问下手术。

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作者：虎群盛

平台：老虎讲骨（laohujianggu）

肱骨近端骨折是临床常见骨折，而锁定钢板是其主要的治疗方式之一，取得了较好疗效。可是，在临床中螺钉穿透肱骨头关节面进入关节腔的情况却并不少见。导致这种情况的主要原因大致可以分为两种，首先是术中失误，螺钉过长穿出了关节面，其次是肱骨近端内侧骨质塌陷或骨折继发移位造成锁定螺钉逐渐穿出关节面。

为了避免螺钉切出进入关节面所带来的灾难性的后果，术中进行透视评估了解螺钉位置就显的尤为重要。近期有位同道向我询问有无介绍肱骨近端骨折术中透视的文献。我查到了2014年7月瑞士医生Christian Spross发表在Injury上的这篇文献。现将主要内容介绍如下，供大家参考。

作者在3例尸体的6处肱骨近端分别模拟手术操作，尸体摆放于沙滩椅体位，按照标准的胸三角肌入路显露肱骨近端，切断肩胛下肌和前侧关节囊显露肱骨近端关节面，钢板放于肱二头肌肌间沟外侧，钻孔至肱骨关节软骨下，置入的螺钉比测深的长度要小4mm，按照图1所示的6种方法进行透视（B-G），然后拆除肱骨头螺钉，重新钻孔置入螺钉，要求螺钉尖穿出肱骨近端关节面1mm，再次透视。由两位影像学专家分别对上述透视影像进行评估判断螺钉是否切出肱骨头。

研究结果发现两名影像学专家对螺钉切出的评估一致性为0.72-0.93。单个透视位置下，肩关节外展30°腋位透视发现螺钉切出的敏感度最高，为76%，腋位的敏感度最低，为17%。

采用两种透视体位发现螺钉切出时的最佳组合可以取得90%的敏感度，它们是前臂外旋30°前后位联合外展30°腋位。

三种透视体位下的最佳组合是前臂放于腹部前后位联合前臂外旋30°前后位、外展30°腋位，可以取得96%的敏感度。

如果想要取得100%的敏感度，那就要在上述三种透视最佳组合上再加上前臂中立前后位的透视。

总结：

通过这篇文章我们可以得知：采用标准的前后位和轴位透视，尤其是当肩关节处于内旋状态时，有接近一半的螺钉穿出无法被发现。外展30°腋位是发现螺钉穿出的最佳透视角度，但其敏感度也只有76%。要想确认所有的螺钉位置是否出现螺钉切出，最好进行多个体位的透视综合判断。

各位同道，您在进行肱骨近端骨折的透视时一般选择进行几种体位的透视来判断螺钉是否穿出肱骨头呢？

参考文献：How many radiographs are needed to detect angular stable head screw cut outs of the proximal humerus–a cadaver study

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来源：老虎讲骨