髋关节翻修术中股骨柄假体的取出（下）

导语：髋关节翻修术中取出股骨假体费时费力。

术者必须操作熟练，制订细致的术前计划，了解术中风险及陷阱，并对手术技术和器械有深刻的理解。

术前应详细告知患者手术的风险及获益。本文主要介绍了一些有效、常用的股骨柄假体取出技巧，以飨读者。

骨水泥-in-骨水泥翻修

翻修骨水泥-骨界面结合牢固的骨水泥假体时（如需要取出股骨柄更好地暴露髋臼、解决下肢长度或外观问题或假体不匹配等情况），可选择使用骨水泥-in-骨水泥技术，留下部分或全部固定牢靠的骨水泥。这有助于保留骨量，且已有良好的长期随访结果。在骨水泥鞘内部重塑骨水泥鞘之后，植入另一适当型号的骨水泥型股骨柄，可获得良好的远期结果。

如果内侧皮质挡住了假体颈部，可去除少部分内侧皮质，以便取出股骨柄。在尝试取出股骨柄特别是近端弧形设计的股骨柄时，应先行去除假体外侧肩部骨赘或骨水泥突出，以避免骨折。

固定牢靠的非骨水泥股骨柄

骨-股骨柄界面未松动前，难以取出股骨柄。非骨水泥股骨柄的取出难度主要取决于表面中空涂层的多少、骨长入与纤维包裹的比例以及股骨柄填充髓腔的程度。

近端涂层股骨柄假体通常比全涂层更易于取出。使用不同长度的直/弧形的软骨刀即可实现。

用长、薄的软骨刀/骨凿（图18.14）紧贴假体表面（图18.15）破坏骨与假体之间的骨长入。骨刀切缘朝向股骨柄，斜面朝向股骨。注意插入方向与深度，避免股骨皮质穿孔。

使用克氏针贴股骨柄周围反复穿刺，破坏足够范围的骨长入表面后取出股骨柄（图18.16）。应注意避免造成穿孔或骨折。

对某些难以到达的股骨柄部位，如弯曲部以及远离暴露区的部分应更为小心。弧形骨凿可用于股骨柄弯曲部。采用后方入路时，难以破坏前方骨界面，须将股骨小心地向伤口外牵拉，以便操作。带袖领的股骨柄假体的股骨距内侧的骨长入界面同样难以接近。有时需用金属切割器械切断袖领，但大多数情况下，耐心地使用薄的软骨刀可完成操作。

对于大体积压配设计的假体，由于空间受限，以上操作十分困难，许多情况下可直接行大转子延展截骨术。

以上步骤完成后，将匹配的拔出器连于股骨柄上。避免暴力，打出假体。如果无法取出，应重复上述步骤进一步清理假体周围。在完全破坏骨长入界面之后，再尝试取出股骨柄（图18.17）。

如果仍然无法取出，应考虑行股骨截骨（侧切）。我们发现简单的单侧皮质劈开，是松动固定牢靠股骨柄的一个十分有效且非破坏性的方法，可在不行股骨大转子延展截骨的情况下将假体取出（图18.18和图18.19）。

虽然对于高难度病例，特别是股骨弯曲畸形时，大转子延展截骨是十分有效的取出结合牢固的股骨柄的方法，但我们仍然倾向于尝试保持股骨完整。如必须使用长柄股骨柄重建；变薄的股骨近端外表面可能会在大转子延展截骨时碎裂；行大转子延展截骨以及修复重建，会耗费更多的手术时间，增加失血量；潜在的增加骨量丢失的可能，以及感染后难以控制。

但是这种方法确实可以很好地暴露股骨柄，特别是长柄假体和骨水泥袖套，便于假体取出。因此，我们对高难度病例仍保留此方法。

Glassman和Engh介绍了使用环锯的另一种方法。他们采用前述方法松动股骨柄近端部分之后，在股骨柄近端与股骨柄柱状部位结合部水平的股骨皮质上开一小窗。使用硬质合金的金属切割磨钻在此水平切割股骨柄，避免破坏对侧皮质。在取出股骨柄近端之后，使用环钻套上股骨柄远端部分。当骨长入界面被环钻破坏后，撤回环钻，即可同时将假体取出。应特别注意选取合适粗细及长短的环钻。

大转子延展截骨

此方法既可用于困难病例，也适用于结合牢固的全涂层的非骨水泥假体（图18.20和图18.21）。也有用于困难病例帮助取出骨水泥的报道。它能提供良好的髋臼显露（图18.22），矫正股骨近端成角畸形。大转子延展截骨的优势在于减少了股骨骨折或穿孔的风险，在股骨畸形时更是如此。其风险包括术中或术后截骨部分骨折，股骨柄下沉、松动，截骨部分移位，骨不连或畸形愈合以及感染等。

术前计划应确定截骨长度，以便暴露假体远端，同时使新假体与股骨峡部获得4-6cm压配。在松解臀大肌后，从骨膜下剥离股外侧肌。向前牵开股外侧肌。术中注意保护坐骨神经。在股骨头脱出之前或之后行截骨术均可。在股骨柄下沉、关节僵硬、髋臼前突的病例中应特别小心。

在股骨嵴前方使用高速磨钻标记截骨的后侧线，或者在后方股骨皮质成排打孔，摆锯线形锯开。截骨至术前计划长度后，转向前外侧截骨至股骨周长的1/3。将骨膜和肌肉当成铰链，用宽骨刀将截骨块向前外侧翻开。暴露股骨假体外侧面和股骨的前后方。直视下将骨水泥取出，或在非骨水泥假体中，从假体内侧穿入线锯，锯开骨长入界面。使用线锯时，应避免进一步破坏股骨前、后方皮质。

另一种方法是缩短截骨长度，截至股骨柄三角形与圆柱形连接部，使用金属切割钻切断股骨柄。随后用大小合适的环钻破坏骨-假体界面，取出剩余的股骨柄。

在扩髓和重新插入股骨柄前，先在横断截骨部位远端行预防性钢丝环扎避免骨折更为安全。修整截骨块的底面，使之与新假体贴附。必要时，可去除部分截骨块远端，将截骨块向远端移动，使髋关节周围软组织达到预期紧张度。截骨块的后缘可用松质骨块加强，如果骨质很薄且易碎的话，可使用大段骨加强。

单纯后方纵行劈开截骨术

Jack等报道了从股骨后方行单纯劈开股骨截骨的方法。这有利于扩张股骨干前端，取出股骨柄。系列报道显示，未出现并发症和再翻修。

取出断裂的股骨柄

断裂股骨柄的取出难度非常高。通常其近端部分是松动的，前述方法有利于将其取出。其远端通常为牢固结合，难以取出。

特殊的金属切割钻可在股骨柄断面上钻出螺纹，再用匹配的螺纹器械将其取出。Wroblewski报道了一种反螺纹螺栓可与破损部分啮合，便于取出远端假体。

环钻可套住股骨柄，将其与骨隔开，便于取出假体。Collis和Dubrul报道了取出近端断裂假体后，将远端断裂股骨柄作为环钻导向器的方法。这有助于破坏骨长入界面或骨水泥-假体界面。断裂的股骨柄通常随环钻被取出。操作时应不时冲洗，避免对周围组织造成热损伤。此方法可用于取出断裂的骨水泥或非骨水泥型股骨柄。

有时需在皮质开窗取出远端假体（图18.23A）。取出远端牢固结合的股骨柄断端时，开窗不能太靠远端。Moreland等报道了股骨干开窗法：在股骨前方皮质上紧靠股骨柄断裂部位远端，行一4mm x 10mm长方形窗的方法。然后，钨钻孔机在假体表面行一小的凹陷，将假体推向近端。一旦股骨柄开始向近端移动，可将钻孔机向远端移动，直至股骨柄松动，从顶部取出（图18.23B）。开窗骨片可放回原处，并用钢丝环扎固定。在所有的开窗手术中，翻修所用股骨柄应超出骨窗2cm皮质范围，以避免出现假体周围骨折（图18.24）。

逆向股骨柄取出

Szendroi等介绍了使用改进的髓内钉从膝关节进入股骨髓腔，将断裂的股骨柄假体逆向推出的方法。他们推荐在透视引导下行此手术，避免皮质穿孔。此方法的禁忌证是感染及股骨柄远端骨水泥袖套呈斜形可能造成股骨髓腔穿孔时。虽然这种方法需要打开膝关节，但是它无须开窗破坏股骨强度，并可缩短手术时间。

内容选自《髋关节翻修手术精要》（天津科技翻译出版有限公司），医脉通已获得出版社授权。

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来源：医脉通骨科